Prevencija pneumokokne bolesti u djece

Što je pneumokokna bolest i kako nastaje?

Streptococcus pneumoniae (pneumokok) je najčešći uzročnik akutne bakterijske infekcije u djece. Pneumokokna bolest klinički se manifestira kao upala srednjeg uha, akutni sinuitis i upala pluća. U manjem broju slučajeva pneumokok uzrokuje tzv. Invazivne bolesti kao što su bakterijemija/sepsa, bakterijemična pneumonija, meningitis, empijem pleure, bakterijski peritonitis te rjeđe endokarditis i osteomijelitis. Pneumokok je vrlo važan uzročnik bolesti u svim dobnim skupinama, no osobito je čest u djece mlađe od 5 godina i u osoba starijih od 65 godina.

Pneumokok posjeduje polisaharidnu kapsulu koja je najznačajniji virulencijski čimbenik u ove bakterije. Polisaharidna kapsula smanjuje mogućnost fagocitoze bakterije, što joj povećava patogeni potencijal. Na osnovi razlika u građi polisaharidne kapsule, bakteriju je moguće razvrstati u različite serotipove, kojih ima više od 90. Serotipovi Pnc označavaju se arapskim brojevima (i slovima latinske abecede), npr. serotip 1, 2, 3, 4, 5, 6A, 6B, 9 V, 19 A, 23 F i sl. Najraniji prepoznati sojevi izolirani su iz sterilnih materijala, što upućuje na njihovu glavnu osobitost – visoku invazivnost. Za razliku od ovih sojeva, sojevi s „višim brojevima“ manje su invazivni i uzrokuju infekcije respiratornog sustava bez popratne bakterijemije, iako i među njima ima iznimaka (14, 18C, 19 A) koji češće izazivaju invazivne oblike bolesti.

Bez obzira na velik broj pneumokoka, najveći broj pneumokoknih bolesti, osobito invazivnih pneumokoknih bolesti (IPB) uzrokovano je ograničenim brojem serotipova. Svega desetak serotipova odgovorno je za tri četvrtine slučajeva svuh pneumokoknih bolesti.

Rezistencija pneumokoka prema antibioticima, osobito prema penicilinu i makrolidima u stalnom je porastu, a posljedica je prekomjerne primjene antibiotika. Rezistencija pneumokoka usko je povezana s:

• terapijskim neuspjehom
• češćim komplikacijama
• produženom hospitalizacijom
• te kod invazivnih oblika bolesti s povećanim mortalitetom i trajnim posljedicama po zdravlje.

Cijepljenje protiv pneumokoka smanjuje učestalost bolesti, osobito kod djece. Posljednjih 15 godina provodi se u mnogim zemljama. Uklanjanjem najčešćih serotipova, često otpornih na antibiotike, smanjuje se njihova primjena. Time se zdravstvena sredstva preusmjeravaju na druge prioritete.

Kako se može zaraziti pneumokokom?

Pneumokok se prenosi kapljičnim putem. Najviše infekcija javlja se zimi, posebno među djecom u kolektivima. Prije cjepiva, pneumokok je godišnje uzrokovao smrt milijun djece mlađe od 5 godina. U Sjedinjenim Američkim Državama, u prevakcinalnoj eri je je pneumokokna pneumonija bila povodom oko 400.000 hospitalizacija godišnje. 36% stečenih  pneumonija u odraslih uzrokovano je s Pnc, pri čemu 25-30% bolesnika s pneumokoknom pneumonijom doživi bakterijemiju, što je u SAD iznosilo oko 12.000 slučajeva godišnje. U Europi, u prevakcinalnom razdoblju, 504/100.000 djece mlađe od 5 godina imalo je neku pneumokoknu bolest. Najveća incidencija bilježila se u djece mlađe od 2 godine.

U Hrvatskoj je najviše slučajeva IPB-a u djece mlađe od dvije godine (36,8/100.000). Serotipovi 14, 6B, 18C, 23F i 19A čine preko 70% slučajeva, slično kao u Europi prije cjepiva.

Pneumokoknoj bolesti prethodi kolonizacija sluznice nazofarinska. Kod zdravog domaćina, pneumokok ostaje na sluznici te ne dolazi do daljnjih patoloških zbivanja.
Ako se naruši bakterijska flora i oslabi imunitet, pneumokok se širi na uho, sinuse, pluća ili krv. Pneumokokne bolesti dijele se na mukozne (otitis, sinusitis, upala pluća) i invazivne (sepsa, meningitis, bakterijemija, empiem). Većina slučajeva invazivne pneumokokne bolesti uzrokovana je ograničenim brojem serotipova pneumokoka, a učinkovito se mogu prevenirati pneumokoknim konjugiranim cjepivom (eng. pneumococcal conjugate vaccine, PCV). PCV cjepivo smanjuje kolonizaciju pneumokoka i širenje bolesti, čak i u necijepljenih odraslih.

Prevencija pneumokokne bolesti u djece

Prevencija pneumokoknih bolesti počela je početkom 20. stoljeća, no suvremena imunizacija započinje razvojem PPV23 cjepiva, koje sadrži 23 najčešća serotipa.
PPV23 ne štiti djecu mlađu od 2 godine jer ne potiče mukoznu imunost. Također, ne sprječava kolonizaciju ni prijenos pneumokoka.

Cjepivo protiv pneumokoka i razvoj cjepiva

Prvo klinički primijenjeno PCV cjepivo (PCV7, Prevenar) sadržavalo je antigene 7 najčešćih pneumokoknih serotipova u SAD-u. Kapsularni antigeni u ovom su cjepivu konjugirani na netoksičnu varijentu toksoida difterije (CRM197).
Iako je PCV7 primarno dizajniran za prevenciju IPB u djece u SAD i Kanadi, u studijama koje su istraživale seroepidemiologiju IPB u zemljama Europe. Utvrđeno je da 7 pneumokoknih serotipova sadržanih u PCV7 uzrokuju oko 75% slučajeva IPB u djece u zapadnoeuropskim zemljama. Navedno je opravdalo uvođenje PCV7 i u imunoprofilaksu pneumokokne bolesti u Europi.

PCV7 smanjuje kolonizaciju nazofarinksa pneumokokom, što ograničava prijenos infekcije i donekle smanjuje učestalost AOM-a i upale pluća. Već su prve studije učinkovitosti PCV7 nakon uvođenja cjepiva u imunizacijske programe pokazale značajno smanjenje pobola od IPB. Uz to, zamijećen je i pad incidencije IPB u ostatku populacije, među osobama koje nisu cijepljene. PCV7 djeluje i na upalu uha i pluća, ali slabije nego na IPB. Studije su pokazale “serotipnu zamjenu” – porast bolesti uzrokovanih sojevima 1, 6A i 19A, koji prije nisu bili česti uzročnici.

Spomenuta događanja potaknula su i ubrzala nastanak novih pneumokoknih konjugata te su se uskoro na tržištu pojavila dva nova PCV: PCV10 (Synflorix) koje sadrži kapsularne antigene serotipova 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F i 23F i modernizirani Prevenar13 (PCV13) koji sadrži kapsule serotipova , 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F i 23F. U svim zemljama koje su do tada koristile PCV7, spomenuto je cjepivo zamijenjeno s nekim od novijih cjepiva. Zemlje koje su PCV uvele nakon “ere PCV7”, cijepljenje dječje populacije odmah su započinjale novijim konjugatima.

Utjecaj novih cjepiva protiv pneumokokne bolesti

Deset godina nakon uvođenja suvremenijih PCV u programe cijepljenja, primjetna je značajna redukcija morbiditeta od pneumokoknih bolesti, kako invazivnih, tako i neinvazivnih. Bez obzira koje je cjepivo sastavnica NIP, utjecaj na pobol od pneumokoknih bolesti je značajan.

Pozitivna iskustva prisutna su kako u zemljama koje koriste PCV10, tako i onih koje koriste PCV13. Primjerice u Čileu, incidencija pneumokokne upale pluća u djece mlađe od 2 godine koja iziskuje hospitalno liječenje, pala je s 3,4/1000 godišnje na 1,5/1000 godišnje, nakon uvođenja PCV10. Isto je cjepivo u Finskoj reduciralo incidenciju IPB u djece dobne skupine 2 – 4 godine s oko 20/100 000 u prevakcinalnom razdoblju, na manje od 10/100 000 dvije godine nakon uvođenja PCV10 u NIP. U Nizozemskoj je PCV10 također prepolovio incidenciju IPB među cijepljenom djecom mlađom od 2 godine. U zemljama zapadne Europe koje su PCV7 zamijenile s PCV13 utjecaj potonjeg cjepiva na  incidenciju IPB također je značajan i u većini je zemalja prepolovio  incidenciju IPB u odnosu na razdoblje korištenja PCV7.

Cijepljenje protiv pneumokoka u Hrvatskoj

Hrvatska od 2019. koristi cjepivo PCV10 u nacionalnom programu cijepljenja za svu dojenčad, primjenjujući ga u tri doze. Prva doza daje se s navršena dva mjeseca života, druga s četiri mjeseca, a treća nakon navršene godine dana. Cjepivo učinkovito smanjuje pojavnost pneumokoknih bolesti kod djece. Potencijalni učinak još nije moguće precizno procijeniti zbog kratkog razdoblja primjene cjepiva u Hrvatskoj. Iskustva drugih zemalja pokazuju značajno smanjenje pneumokoknih bolesti, invazivnih i mukoznih.

Preuzmite LittleDot – Vaš partner za zdravlje obitelji!
Olakšajte upravljanje zdravljem svoje obitelji uz našu aplikaciju. Pratite medicinske podatke, konzultirajte liječnike i budite sigurni da ste uvijek korak ispred. Sve na dohvat ruke, kada god vam zatreba. Preuzmite sada i isprobajte besplatno!

Izvori:

1. Katsarolis I, i sur. Risk factors for nasopharyngeal carriage of drug-resistant Streptococcus pneumoniae: data from a nation-wide surveillance study in Greece. BMC Infectious Diseases 2009, 9:120 -7.
2. Dagan R, Klugman KP. Impact of conjugate pneumococcal vaccines on antibiotic resistance.Lancet Infect Dis. 2008;8:785-95.
3. Goossens MC, i sur. Antimicrobial resistance to benzylpenicillin in invasive pneumococcal disease in Belgium, 2003–2010: the effect of altering clinical breakpoints. Epidemiol Infect 2013;141:490-5.
4. Weinstein MP, Klugman KP, Jones RN Rationale for Revised Penicillin Susceptibility Breakpoints versus Streptococcus pneumoniae: Coping with Antimicrobial Susceptibility in an Era of Resistance. C lin Infect Dis 2009;48:1596-1600.
5. Liñares J, Ardanuy C, Pallares R, Fenoll A.Changes in antimicrobial resistance, serotypes and genotypes in Streptococcus pneumoniae over a 30-year period. Clin Microbiol Infect. 2010;16:402-10.
6. Edelstein PH. Pneumococcal Resistance to Macrolides, Lincosamides, Ketolides, and Streptogramin B Agents: Molecular Mechanisms and Resistance Phenotypes. Clin Infect Dis 2004;38:S322-7.
7. Felmingham D. Regional trends in b-lactam, macrolide, fluoroquinolone and telithromycin resistance among Streptococcus pneumoniae isolates 2001—2004. J Infect 2007;55:111-118.
8. Farrell DJ, et al. Distribution and antibacterial susceptibility of macrolide resistance genotypes in Streptococcus pneumoniae: PROTEKT Year 5 (2003–2004) Int J Antimicrob Agents 2008;31:245-9.
9. Bronzwaer SLAM, et al. The Relationship between Antimicrobial Use and Antimicrobial Resistance in Europe. Emerg Infect Dis 2002;8:278-82.
10. Goossens H. Comparison of Outpatient Systemic Antibacterial Use in 2004 in the United States and 27 European Countries. Clin Infect  Dis 2007; 44:1091–5.
11. Tin Tin Htar M, Christopoulou D, Schmitt HJ. Pneumococcal serotype evolution in Western Europe. BMC Infect Dis. 2015 14;15:419.
12. Reinert R, Jacobs MR, Kaplan SL. Pneumococcal disease caused by serotype 19A: Review of the literature and implications for future vaccine development. Vaccine 2010;28:4249-59.
13. Link-Gelles R, i sur. Forecasting invasive pneumococcal disease trends after the introduction of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in the United States, 2010–2020. Vaccine 2013; 31:2572-77.
14. Earnshaw SR, McDade CL, Zanotti G, Farkouh RA, Strutton D. Cost-effectiveness of 2 + 1 dosing of 13-valent and 10-valent pneumococcal conjugate vaccines in Canada. BMC Infect Dis. 2012 24;12:101.
15. Klok RM i sur. Cost-effectiveness of a 10- versus 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in Denmark and Sweden.Clin Ther. 2013 Feb;35(2):119-34.
16. Knol MJ, Wagenvoort GH, Sanders EA, et al. Invasive Pneumococcal Disease 3 Years after Introduction of 10-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine, the Netherlands. Emerg Infect Dis. 2015;21:2040-4.
17. Fernández V. JP, Goecke H C, von Borries C, Tapia R. N. , Santolaya de P ME. Incidence of admissions due to pneumonia in children under 24 months old before and after the introduction of the 10-valent pneumococcal conjugate vaccine into the National Immunization Program of Chile. Rev Chil Pediatr. 2015;86:168-72.
18. fakultet Sveučilita u Zagrebu, 2015.