Upale dišnih puteva kod djece: uzroci, prevencija i liječenje

Upale dišnih puteva su najčešći uzrok posjeta djece predškolske dobi pedijatrijskim ordinacijama. Prema godišnjem izvješću o morbititetu čak 85% posjeta se odnosi na bolesti uzrokovane upalom dišnih puteva, uključujući i upale uha. Ovako značajan udio u ukupnom morbiditetu zaslužuje podrobniju analizu kako bi se poboljšala prevencija, liječenje i ekonomičnost rada.

U cjelokupnom procesu zbrinjavanja djece sa infekcijama dišnih puteva ključne točke o kojima će biti riječi su:

1. Prevencija i specifičnosti vezane za predškolsku dob
2. Kada započeti antibiotsku terapiju
3. Kada postaviti indikaciju za hospitalizaciju

Na kraju rada će biti riječi o nekim od najvažnijih oblika infekcija dišnih puteva djece i korisnim informacijama za svakodnevni rad u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. U sklopu tih bolesti će biti riječi o indikacijama za hospitalizaciju bolesnika.

Prevencija i specifičnosti vezane za predškolsku dob

Predškolska dob djeteta nosi specifične rizike povećane učestalosti upala dišnih puteva.

Na prvom mjestu se nalazi smanjena sposobnost stvaranja protutijela na pojedine skupine bakterija gdje obzirom na prirodnu dinamiku sazrijevanja podtipova IgG antitijela postoji smanjena otpornost na određenu skupinu bakterija (IgG2 djeluju na bakterije sa polisaharidnom kapsularnom ovojnicom). IgG1 i IgG4 prvi sazrijevaju, potom IgG3 (oko 10. godine dosižu razinu odrasle osobe) dok IgG2 sazrijeva zadnji i dosiže maksimalne vrijednosti u 12. godini života (Nelson- Textbook of Pediatrics). Upravo stoga u izolatima iz nazofarixa najčešće nalazimo Pneumokok (do 65% populacije u jednom vrtiću, odnosno u 72% pozitivnih briseva), Hemophilus influenzae (u oko 10% pozitivnih briseva) i Branchamellu (Moraxellu) cattarrhalis (oko 15%). Nevedeni podaci se odnose na vlastito praćenje populacije koja pohađa predškolske ustanove.

Na drugom mjestu je boravak u dječjim kolektivima gdje su u kontaktu sa vršnjacima iste dobi te stoga postoji i veća izloženost potencijalnim izvorima zaraze uzročnicima na koje su manje otporni. U dječjim kolektivima sa miješanom dobnom strukturom ta je opasnost manja te se javlja manja učestalost infekcija dišnih puteva. Osim toga, starija djeca su već usvojila higijenske navike te je manja mogućnost širenja zaraze putem prljavih ruku, ekskreta iz nosa i usta te isključivom uporabom osobnih predmeta (čaše, četkice za zube, ubrusi, rupčići, posteljno rublje).

Ipak ostaje činjenica da djeca koja pohađaju kolektiv u prve tri godine boravka značajno češće oboljevaju od respiratornih infekcija (u prosjeku 2x mjesečno) da bi se potom učestalost smanjila na razinu učestalosti infekcija u djece koja ne pohađaju kolektiv. Uvidom u epidemiološku situaciju razvijenih zapadnoeuropskih zemalja kao i organizacijsku shemu predškolskih ustanova čini se da bolji standard predškolskih ustanova ne doprinosi značajno smanjenju učestalosti respiratornih infekcija (Austrija, Švicarska, Švedska, Norveška). Iznimni značaj se daje preventivnim postupcima u dječjim kolektivima (izbjegavanje pregrijanog i suhog zraka, redovito provjetravanje, boravak na svježem zraku, ispravna prehrana, tjelesne aktivnosti, osobna i prostorna higijena i drugo). Higijenske navike su važan čimbenik u nastajanju infektivnih bolesti u dječjim kolektivima. Rjeđe pranje ruku (djeteta ili njegovatelja) nakon brisanja nosa, mijenjanja pelena, prije hranjenja ili priprave obroka je statistički značajno povezano sa povećanom učestalosti respiratornih bolesti.

Jednaka povezanost sa akutnim respiratornim infekcijama postoji kod uporabe zajedničkog klasičnog ručnika (umjesto papirnatih) te kod rjeđeg pranja posteljnog rublja – plahti (rjeđe od jedanput na tjedan) (1).

Slijedi nekoliko riječi o infekcijama u dječjim kolektivima i mogućim načinima prevencije i kratki pregled literaturnih podataka o povezanosti akutnih respiratornih infekcija (ARI) sa pohađanjem dječjih kolektiva.

U jednom retrospektivnom istraživanju praćen je pobol od ARI 2.618 djece kroz 12 mjeseci. 31% djece je pohađalo predškolske ustanove. Od 20% djece s najvećim pobolom statistički značajniji je udio djece koja pohađaju vrtić dok se u skupini od 20% djece s najnižom incidencijom nalazi značajno više djece koja ne pohađaju navedene ustanove. Najveća učestalost se nalazi u najmlađoj skupini djece u vrijeme ulaska u kolektiv (2). U sličnoj, ovoga puta prospektivnoj studiji, praćena je veća skupina djece kroz tri godine.

Djeca su razvrstana u tri skupine:

1. djeca koja ne pohađaju vrtiće
2. djeca koja pohađaju obiteljske domove (skrb za 2-6 djece)
3. djeca koja pohađaju vrtiće sa 7 ili više djece

U sve tri skupine najveća je učestalost pobola od ARI u dobi od 2 godine. Očekivano, djeca u vrtićima su imala značajno više respiratornih infekcija no razlika se smanjuje nakon tri godine boravka u vrtiću. U skupini djece s više od 60 dana bolesti u godini dana ili sa više od 6 oboljevanja godišnje učestalost oboljevanja nakon dvije godine boravka u kolektivu nije značajno veća u usporedbi s djecom koja ne pohađaju kolektiv (3). Zanimljivo je istraživanje koje je pokazalo da odlazak u vrtić (redovito ili povremeno) značajno povećava morbiditet od ARI no tek redoviti odlazak u kolektiv povećava incidenciju upale uha.

Od 575 djece mlađih od 5 godina u dva tjedna je 24% djece oboljelo od ARI a 6% od upale uha (4). U istom je istraživanju istaknut i statistički značajan utjecaj pušenja majke na učestalost ARI.

Procjena problema ARI u dječjim kolektivima je još složenija ako se uzme u obzir utjecaj ARI djeteta na drugu djecu u domaćinstvu. Tako se kod mlađe djece koja ne pohađaju kolektiv odražava povećanom incidencijom ARI u dobi od 6 tjedana do 3 godine ako stariji brat/sestra pohađa vrtić dok su takva djeca u dobi od 1,5 do 5 godina, u vrijeme polaska u vrtić otpornija zahvaljujući prethodnoj ekspoziciji od strane starijeg brata/sestre (5).

Na skupini od 1.268 djece u dobi do 2 godine se pokazalo da su upale doljnjeg dijela dišnog sustava (opstruktivni bronhitisi) značajno češći u djece koja pohađaju kolektiv a naročito u skupini djece s pozitivnom obiteljskom anamnezom na astmu. Broj djece u kolektivu kao niti vrijeme provedeno u vrtiću nisu utjecali na učestalost opstruktivnog bronhitisa (6).

U najvećem broju ARI su uzrokovane virusima. ARI uzrokovane bakterijama imaju veliki značaj u pobolu djece koja pohađaju kolektiv, te su stoga i nastojanja da se ova oboljenja efikasnije preveniraju i liječe predmetom mnogih istraživanja i programa zdravstvene zaštite. Na povećanje učestalosti ARI vrtićke djece u industrijskim zonama i mogući štetni učinci aero-zagađenja (7) i pasivnog pušenja (8,9) upućuju istraživanja na području ekološke higijene.

Prema jednom vlastitom praćenju broj pušača u populaciji zagrebačke djece u skupini od 16 – 18 godina je 12% (21 od 182) dok u dobi iznad 19 i više godina iznosi 21% (76 od 358).

Kada započeti antibiotsku terapiju?

Kao akutni razlog dolaska u ordinaciju najučestalije su virusne infekcije dišnih puteva (povišena temperatura, kašalj, serozni iscjedak iz nosa) (74%) dok su bakterijske infekcije gornjih dišnih puteva dugotrajnije i razlogom višekratnih posjeta (83% od svih posjeta zbog upale dišnih puteva bez febriliteta i lošeg općeg stanja). Broj kontrolnih pregleda zbog virusnih infekcija je gotovo 3 puta manji od kontrolnih pregleda zbog bakterijskih (32% naprema 88%). Od ukupnog broja infekcija dišnih puteva miješane infekcije (prema kliničkoj i/ili laboratorijskoj procjeni) iznosi 36%. Tipično se u gornjim dišnim putevima nalazi tinjajuća bakterijska infekcija koja se u vrijeme akutnih virusnih infekcija u većoj ili manjoj mjeri pogoršava i zahtijeva antibiotsku terapiju.

Obzirom na učestalost pojedinih vrsta i sojeva bakterija (različitog stupnja rezistencije na antibiotsku terapiju) i njihovu opću prisutnost u djece koja pohađaju predškolske ustanove postavlja se problem racionalne primjene antibiotika. Čini se da ipak prevladava mišljenje kako prisustvo bakterije u obrisku nosa ili ždrijela uz otsustvo značajnijih znakova bolesti ne opravdava primjenu antibiotika. No u takvom pristupu je nužno naglasiti potrebu učestalih kontrolnih pregleda kako bi se na vrijeme uočili znaci širenja upale i pravovremeno primjenila antibiotska terapija. Time se stimulira stvaranje vlastitog imuniteta, smanjuje mogućnost stvaranja rezistentnih sojeva, izbjegavaju moguće neželjene posljedice antibiotske terapije te štede novčana sredstva.

Svakako treba inzistirati na potpornoj terapiji:

• ispravna toaleta nosa
• hidracija
• drenaža
• spavanje u povišenom položaju
• vlaženje zraka
• dostatni unos vitamina
• korekcija slabokrvnosti
• boravak na svježem zraku i sl.

Time se sprečava nastanak propagacije infekta iz nosne šupljine (najčešće mjesto upale) putem iscjetka prema doljnjim dišnim putevima te prema srednjem uhu (opstrukcija tuba ili propagacija infekta kroz tubu prema srednjem uhu). Edukacija roditelja značajno doprinosi smanjenju učestalosti komplikacija i ubrzava tijek ozdravljenja. Tako na primjer pojašnjenje da ležanje u vodoravnom položaju povećava tlak vode u sluznicama bronha i gornjih dišnih puteva te ometa eliminaciju sekreta (čak je i povećava), zbog čega djeca sa opstruktivnim bronhitisom više kašlju kada leže, a iz istog razloga se znaci subglotičnog laringitisa najčešće javljaju noću.

Zašto se bol uha često javlja noću? – Zbog edema sluznice nosa i tuba te mirovanja orofarigealne muskulature dotok svježeg zraka u srednje uho prestaje, stvara se podtlak koji uvlači bubnjić i javlja se bol.

Ovakvi savjeti doprinose prevenciji i uspješnijem liječenju upala dišnih puteva, roditeljima donose razumijevanje o prirodi bolesti i rezultiraju boljom suradnjom sa liječnikom. Ne treba zaboraviti da posjet ordinaciji traje vrlo kratko i da je roditelj preostalo vrijeme odgovoran za nadziranje tijeka bolesti i liječenja. Procjena kapacitiranosti roditelja da razumiju naputke i volje da preuzmu svoj dio odgovornosti u procesu liječenja određuje učestalost kontrolnih pregleda i savjetovanja. Kako predškolska populacija koja pohađa kolektiv oboljeva od upala dišnih puteva prosječno 2 puta u mjesec dana ovakvom edukacijom značajno se olakšava daljnji rad sa tim pacijentom.

Ovdje treba reći nekoliko riječi o utjecaju roditelja na liječnikovo donošenje odluke o uporabi antibiotika. Prema jednom istraživanju u SAD-u (10) utjecaj roditelja je značajan te se često zbog paramedicinskih razloga (kao što je odlazak pacijenta iz skrbi ordinacije) antibiotici prepisuju mimo medicinske doktrine a o stupnju obrazovanosti tako utjecajnog faktora govori podatak da je samo 54% njih znalo da običnu prehladu najčešće uzrokuju virusi te njih 33% da su virusi uzrokom streptokoknih infekcija grla. Gotovo polovica (46%) vjeruje da antibiotici uništavaju viruse dok 17% nije bilo sigurno da li antibiotici uništavaju viruse. Većina ispitanika (60%) nije čula za rezistenciju na antibiotike dok je dio njih (13%) mislio da je acetaminofen antibiotik. Gotovo 2/3 ispitanika (66%) je fakultetski obrazovano, a 2 ili više djece je imalo 69% ispitanika. Prosječna dob djeteta s kojim su dolazili na pregled je bila 1,5 godina. 19% ispitivanih roditelja je direktno zatražila započinjanje antibiotske terapije od liječnika, od njih je 68% zatražilo čak i određenu vrstu antibiotika. Iz te skupine je 92% roditelja izjavilo da su dobili traženi antibiotik. Svega 6% roditelja (većinom iz skupine najvišeg formalnog obrazovanja) smatra da je antibiotik nepotrebno primjenjen.

Jedno je drugo istraživanje na odrasloj populaciji pokazalo da svega 60% odraslih provede cjelokupnu kuru liječenja antibiotikom dok 20% njih dijeli svoju terapiju sa drugom osobom. Stoga se još jednom potvrđuje važnost edukacije roditelja pa tako u nekim sredinama nastaju edukativni priručnici za roditelje koji značajno utječu na roditeljski faktor prigodom donošenja odluke o primjeni antibiotske terapije i povećavaju suradljivost u procesu liječenja i njege djeteta. Tako roditelji uče prepoznati kada je dijete teško bolesno (nerijetko se događa da zbog pneumonije vitalno ugrožena novorođenčad ne budu prepoznata od strane roditelja), kako dišu djeca (normalne vrijednosti broja respiracija u minuti za određenu dob djeteta), potpornu terapiju (posturalnu drenažu, hidraciju, ovlaživanje zraka, mjere antipireze) i drugo sve sa namjerom prevencije komplikacija lakših respiratornih infekcija i pravovremenog reagiranja kada se pojave znaci pogoršanja (11).

Vrlo česti razlog posjeta je dugotrajni kašalj djeteta bez drugih znakova bolesti. Pomnim uzimanjem podataka o tipu kašlja (karakteristikama kašlja) i pregledom donosi se zaključak o uzrocima kašlja i plan liječenja. Često roditelji gube strpljenje i iskazuju želju za antibioticima kako bi tegobe prestale. Često u svojim nastojanjima sami uzimaju različite sirupe koji se nalaze u slobodnoj prodaji a koji puta i one koji bi se trebali izdavati samo na recept. Nerijetko to ima za posljedicu pogoršanje bolesti ili zakašnjelo obraćanje za liječničku pomoć. Temeljitim razjašnjavanjem o uzrocima kašlja i načinima liječenja roditeljima se pruža značajan psihološki suport, umanjuje strah od odgovornosti za zdravlje djeteta i povećava učinkovitost njege i liječenja kod kuće.

Čimbenici koji utječu na neopravdanu i neodgovarajuću antibiotsku terapiju su:

• duljina staža liječnika (radno iskustvo),
• stupanj formalne naobrazbe liječnika,
• stupanj znanja i pristup pacijentima,
• činjenica da li osiguranici imaju besplatnu zdravstvenu zaštitu,
• jačina i trajanje febriliteta u bolesnog djeteta, samo – propisivanje lijeka od strane roditelja i neki drugi (12).

U navedenom istraživanju (Kina) procjenjuje se da je u 96% slučajeva neopravdano započeta antibiotska terapija dok se u 63% slučajeva smatra da je uveden neodgovarajući antibiotik ili način primjene. Nešto su bolje rezultate pokazala praćenja u Meksiku (neopravdanost u 87% slučajeva) no ovdje se ističu faktori uspješnog provođenja antibiotske terapije. Uspješnost i suradljivost bolesnika je veća ako je bolji odnos između liječnika i bolesnika, kraće trajanje terapije (do 7 dana) i manji broj dnevnih doza (do 2 doze na dan) te duljina trajanja bolesti (13).

U razvijenijim sredinama ti su pokazatelji opravdanosti ipak značajno bolji; studija u Madridu pokazuje neopravdanost primjene antibiotika u 46% slučajeva (od toga 1/3 je neopravdana zbog načina primjene i odabrane vrste antibiotika a u 2/3 antibiotska terapija nije bila potrebna). Pri tome treba naglasiti da su najmanje pogrešaka činili pedijatri u primarnoj zdravstvenoj zaštiti posebno kada se usporede sa liječnicima opće medicine u hitnoj službi (14,15).

Nacionalna studija u SAD-u je pokazala da je od 2,7 milijuna pregledanih bolesnika sa običnim prehladama (katarom) gornjih dišnih puteva njih 24% neopravdano dobilo antibiotike dok se kod katara doljnjih dišnih puteva antibiotska terapija uvodila u 42%. I ovdje se pokazalo da specijalizanti i specijalisti manje propisuju antibiotike ovoj skupini pacijenata od ostalih liječnika.

Iz svega navedenog postaje očiglednim problem djelovanja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i donošenje ispravne odluke o primjeni antibiotske terapije kod bolesnika sa upalama dišnih puteva. Pri tome treba naglasiti dijagnostičke poteškoće koje često nastaju zbog nedostatka pratećih službi (laboratorija), velike frekvencije posjeta u vrijeme epidemija i nedostatne kontinuirane edukacije.

Pregledom literature na dosta se mjesta nalaze savjeti za racionalnu upotrebu antibiotika, poglavito kada je riječ o kliničkoj indikaciji. Kako bi se lakše snalazili u navedenim uvjetima rada ovdje se navode najčešće preporuke za postavljanje indikacije za antibiotsku terapiju temeljem kliničke slike:

• Dugotrajni gnojni iscjedak iz nosa uz naknadnu pojavu jednog od slijedećih faktora: febrilitet, upala srednjeg uha, sinusitis, bronhitis, pneumonija, dacriocystitis i conjuctivitis.
• Dugotrajni gnojni iscjedak iz nosa koji značajno remeti disanje i san djeteta.
• Upala ždrijela sa enantemon na nepcu, zagasito crvenilo, gnojne naslage (ili čepovi) na tonzilama, sumnja na peritonzilarni apsces, sumnja na epiglotitis.
• Subglotični laringitis ako je praćen visokim febrilitetom, gnojnim iscjetkom iz nazofarinxa, jakim bolovima kod gutanja i jakom promuklošću.
• Asimetrični auskultatorni nalaz na plućima u obliku krepitacija ili hropčića.
• Perkutorna muklina nad plućima, pleuralna bol, dugotrajni febrilitet uz kašalj, tahipneja – zahtijevaju rentgensku i laboratorijsku evaluaciju

Bolesti u kojima se ne preporuča inicijalna uporaba antibiotika i kod kojih se preporučaju učestali kontrolni pregledi i potporna simptomatska terapija:

• Kataralni rinitis
• mukopurulentni rinitis
• kataralni otitis
• eksudativni (sekretorni) otitis media
• kataralni faringitis
• gingivostomatitis
• subglotični laringitis – manje teške forme
• traheitis i bronhitis kratkog trajanja a pogotovu ako nije praćen febrilitetom i lošim oćim stanjem djeteta
• kliconoštvo (izuzev N. Meningitidis)
• bronhiolitis
• opstruktivni bronhitis
• astma

Odabir antibiotika se temelji na poznavanju mogućih uzročnika infekcije, djelotvornosti pojedinih vrsta antibiotika uključujući i poznavanje učestalosti rezistentnih sojeva na lokalnoj razini, učestalosti nuspojava, podataka o prethodnim alergijskim reakcijama, duljini liječenja i broju dnevnih doza te procjeni kapacitiranosti i suradljivosti roditelja. Prije početka terapije svakako se preporuča, ako je moguće, uzeti uzorke za bakteriološku analizu napose u djece lošeg općeg stanja te u djece koja su u proteklom periodu često primala antibiotike. Pri planiranju terapije treba imati na umu moguće prisustvo klamidija, mikoplazme, anaerobnih bakterija, gljivica i uzročnika specifičnih upala.

Lokalna terapija antibiotskim kapima za nos (samostalno ili u kombinaciji sa dexamethasonom i efedrinom) se ne smije davati zbog nemogućnosti sanacije infekta u razvedenim nosnim šupljinama, nastanka rezistencije (naročito kod pneumokoka) i sistemskog djelovanja kortikosteroida (resorpcijom kroz sluznicu nosa i gutanjem kapi). Ne postoji niti jedan komercijalni preparat sličnog sastava koji je namijenjen za uporabu putem kapi za nos.

Kada je riječ o tuberkulozi, prema vlastitom praćenju četiri obitelji, vrijedi pripomenuti da u slučaju bolesti jednog od roditelja sva su djeca oboljela od tuberkuloze unatoč uredne procijepljenosti i prethodnih urednih rezultata PPD testa. Iako su sva djeca iz te 4 obitelji (12 djece) pohađala predškolske ustanove nije bilo prijenosa bolesti unutar kolektiva.

O nekim od najvažnijih oblika infekcija dišnih puteva djece i što se još može preporučiti?

Upale srednjeg uha

Preporuča se otoskopski pregled svakog djeteta sa upalom gornjih dišnih puteva naročito ako je primalo antipiretike. Često se vidi diskrepanca između subjektivnog osjećaja boli u uhu i objektivnog nalaza. U neke djece koja javljaju jaku bol otoskopski se može vidjeti samo blago uvučen bubnjić uz nešto skraćen refleks bez znakova injekcije dok se u druge djece rutinskim pregledom nađe jako crvenilo i edem bubnjića bez većih subjektivnih tegoba.

Primjena antipiretika eliminira ili smanjuje bol tako da se dijagnostički može propustiti i jaka gnojna upala uha. Pomnim praćenjem otoskopskog nalaza koji puta se može vidjeti impresivna dinamika promjena nalaza ovisno o stanju prohodnosti tuba i razini tlaka u srednjem uhu. U roku od par sati jako injicirani bubnjić se nakon smanjenja podtlaka vraća u gotovo normalnu poziciju a crvenilo nestaje. Stoga se ne preporuča inicijalno započinjanje antibiotske terapije već primjena dekongestiva i analgetika.

Ukoliko nakon 4 dana ne dolazi do poboljšanja tek se tada uvode antibiotici. Mnoge studije su pokazale da se oko 75% slučajeva otitisa spontano izliječi. Uočeno je da otitisi uzrokovani virusnom infekcijom i Moraxellom catarrhalis spontano nestaju u preko 90% slučajeva (16).

Faktori rizika nastanka upale srednjeg uha (17):

• Hranjenje bočicom. Dojenčad koja se hrani bočicom ima 2-3x veću učestalost upale srednjeg uha u odnosu na dojenčad koja je na prsima. Majčino mlijeko posjeduje protutijela koja povećavaju otpornost prema infekcijama. Pretpostavlja se da za vrijeme sisanja bočice prigodom uspavljivanja može doći do prodora mlijeka u srednje uho i uzrokovati upalu.
• Pasivno pušenje. Istraživanja su pokazala da djeca čiji roditelji puše imaju 3 puta veći rizik oboljevanja od sekretorne upale srednjeg uha i trebaju više vremena za ozdravljenje
• Pohađanje dječjih kolektiva. Djeca koja pohađaju jaslice i vrtiće češće oboljevaju od djece koju roditelji čuvaju kod kuće.
• Alergije. Vodenasti iscjedak u nosu može zatvoriti eustahijevu tubu i spriječiti normalno zračenje srednjeg uha. Stoga neki liječnici propisuju antihistaminike kako bi se odstranio sekret u srednjem uhu. Za korisnost ovakavog pristupa nema znanstvenih dokaza.
• Prirođene anomalije. Pojedine anomalije kao što su rascjep usnice, nepca, Downov sindrom i anomalije živčanog sustava doprinose većoj učestalosti upale srednjeg uha

Sindrom krupa

Sindrom krupa sadrži naglu pojavu karakteristčnog kašlja nalik na glasanje tuljana ili lajanje psa, udruženog sa inspiratornim ili bifazičnim stridorom, promuklošću i respiratornim distresom. Može biti vrlo različitog stupnja i trajanja, od blagih oblika praćenih blagom upalom gornjih dišnih puteva do fulminantnih, brzo progredirajućih formi koje kroz nekoliko sati završavaju smrću.

Sindrom krupa se sastoji od četiri različita entiteta:

1. akutni laringotracheobronhitis, tj. virusni krup;
2. akutni spastički laringitis, tj. spastički krup;
3. akutni infektivni laringitis i
4. akutni epiglotitis, tj akutni supraglotitis.

Sindrom krupa se može javiti i kod difterije, ospica, retrofaringealnog apscesa, aspiracije stranog tijela, vanjske kompresije na dišne puteve, intraluminalne laringealne opstrukcije (npr. cista ili tumor), kongenitalne subglotične stenoze, angioedema, tetanije i astme.

Subglotični laringitis (krup) se najčešće susreće u ordinacijama primarne zdravstvene zaštite te se za ovu prigodu donose neka praktična iskustva.

Riječ je o dobro poznatom i čestom problemu, o poznatoj sezonskoj pojavnosti i načinima liječenja. Karakterizira ga akutna slika gušenja i dramatični tijek no u većini je slučajeva povoljnog ishoda. Svugdje se ističe potreba pomne diferencijalne dijagnostike prema epiglotitisu zbog visokog stupnja rizika koji je vezan uz njega. U terapijskoj shemi uobičajeno se provodi terapija vlaženjem sluznica inhalacijom vodene pare, adrenergičkih agonista, inhalacijom ili parenteralnom primjenom kortikosteroida te u najtežim slučajevima intubacijom ili traheotomijom. Pregledom recentne literature i nadalje ostaje dvojbena primjena antihistaminika dok se o mogućoj koristi inhalacije nazalnih dekongestiva ne govori. Ovdje treba pripomenuti da je na velikim serijama bolesnika u dobro kontroliranim studijama nakon duljeg perioda dvojbi i kontradiktornih rezultata konačno dokazan korisni učinak kortikosteroida primjenjenih inhalacijskom terapijom (18,19,20,21)

Za ovu prigodu treba istaknuti učestala upozorenja na “rebound” efekt primjene epinefrina. Riječ je o naglom pogoršanju koje uslijedi par sati nakon inhalacije epinefrina te se naglašava potreba intenzivnog nadzora djeteta 6-8 sati nakon njegove primjene. Edukacija roditelja i pružanje podrške su neobično važni zbog recidivirajuće prirode bolesti.

Stoga se navodi primjer kratkih naputaka za roditelje čija djeca imaju učestale atake krupa:

Što je krup?

Krup je skup simptoma najčešće uzrokovan virusnom infekcijom sluznice područja glasnica i dušnika. Kao posljedica upale, nastaje otok sluznice i suženje dišnog puta. Javlja se promuklost a prolaskom zraka kroz suženi dio izazivaju se vibracije okolnih struktura koje se čuju kao grubo “struganje” prigodom disanja, kašljanja ili plakanja. Zvuk nalikuje glasanju tuljana ili lavežu psa. Kod blagog otoka zvuk se čuje samo kada zrak brzo prolazi kroz dišni put (kašalj, plač) dok se kod jakog suženja može čuti i kod sasvim mirnog disanja. Takva su djeca obično nemirna i ustrašena zbog nedostatka zraka. U neke djece postoji sklonost prema krupu pa se u njih takve epizode češće ponavljaju. Većina slučajeva je blaga i brzo reagira na liječenje. No treba upozoriti da postoje i druge, po život opasne upale u području gornjih dišnih puteva koje u početku mogu imati iste znakove kao i virusni krup.

Krup je bolest djece u dobi od 3 mjeseca do 6 godina života i tipično se javlja noću. Češći je u dječaka nego u djevojčica. Najčešće se javlja u jesen i proljeće.

Nakon što je dijete mirno zaspalo, budi se ustrašeno, promuklo kašlje i lovi zrak. Strah se javlja i u roditelja čime se još više podstiče ustrašenost djeteta. Time se, s jedne strane, pojačava otok sluznice, a s druge strane povećava potreba za zrakom. Uobičajeno, dijete nema vrućicu ili je temperatura blago povišena.

Kako pomoći djetetu s krupom?

Ostanite smireni, Vaša mirnoća će pomoći Vašem djetetu. Vaš strah će dodatno uznemiriti dijete i pogoršati njegovo opće stanje.

1. Govorite polagano i smireno Vašem djetetu
2. Postavite ga u udobni položaj s povišenim gornjim dijelom tijela (preporučamo da dijete sjedi u Vašem krilu)
3. Odnesite dijete na 20 – 30 minuta u zamagljeni prostor (kupaona u kojoj ste pustili vrući tuš, kuhinja u kojoj vrije voda ili kamilica) i zatvorite vrata. Ako u sobi imate ovlaživač zraka uključite ga.
4. Obucite dijete i iznesite ga na svježi zrak 30-60 min
5. Dajte djetetu piti prohladne napitke
6. Razapnite iznad krevetića vlažnu plahtu, povisite uzglavlje. Ako posjedujete ovlaživač postavite ga ispod plahte
7. Ako je nos neprohodan očistite ga fiziološkom otopinom i ukapajte kapi za nos.
8. Ako dijete ima visoku vrućicu dajte mu acetaminofen (Plicet, Lupocet). Aspirin treba izbjegavati.
9. Ograničite tjelesnu aktivnost djeteta.
10. Osim lijekova za snižavanje temperature nemojte davati nikakve druge lijekove bez savjeta liječnika.

Plač djeteta je dobar znak. Dijete koje plače može disati.

Kada treba neodložno zatražiti liječničku pomoć?

1. Kada je otežano disanje vidljivo u mirovanju.
2. Kada dijete “lovi” zrak (podignuta brada, otvorena usta, raširene nosnice, izraženo korištenje mišićja vrata, prsišta i trbuha pri disanju)
3. Kada je jako nemirno i pokušava pronaći položaj u kojem bi mu bilo lakše disati.
4. Kada ne plače i odbija proizvesti bilo kakav zvuk.
5. Kada je dijete blijedo ili plavkaste boje kože.
6. Kada se žali na jaku grlobolju (odbija progutati gutljaj tekućine, bolno ”tuli”).
7. Kada ne može držati glavu pognutu naprijed na prsa
8. Kada ima vrućicu preko 38,5oC.
9. Ako mu bilo kuca brže od 160 otkucaja u minuti
10. Ako ostane bez svijesti
11. Ako dijete izgleda vrlo bolesno bez obzira na stupanj poteškoća disanja
12. Ako ste kao roditelj jako zastrašeni

Kako zatražiti liječničku pomoć?

Ako Vašim vozilom možete stići do liječnika za 15 minuta posjednite dijete na stražnje sjedalo, sjedite pokraj njega i umirujte ga tepanjem i pjevušenjem. Omogućite ulaz svježeg zraka u kabinu vozila. Ako nemate mogućnosti prijevoza pozovite stanicu za hitnu medicinsku pomoć.

Akutni spastički laringitis (spastički krup) je sličan virusnom krupu no, za razliku od virusnog, karakteriziraju ga akutne atake inspiratornog stridora koje se tipično javljaju noću i kratko traju. Znakovi prehlade su vrlo blagi ili ih nema a pregledom larinksa se ne nalazi edem. Mogući uzrok je spazam aduktora glasnica vjerojatno izazvan alergijom, virusnom infekcijom ili gastroezofagealnim refluksom. Vlažni i hladni zrak najčešće prekida ataku nakon koje dijete nema promuklosti. Komplikacije su iznimno rijetke.

Akutni infekciozni laringitis se javlja u svim dobnim skupinama i uzrokovan je najčešće virusima (influenza A, rhinovirusi i adenovirusi). Difterija je rijetki uzrok. Kliničku sliku karakterizira bol u grlu, promuklost, kašalj i ponekad blagi inspiratorni stridor. Respiratorni distres je rijedak izuzevši dojenačku populaciju. Ako je infekcija uzrokovana difterijom prohodnost dišnih puteva može biti kompromitirana pseudomembranoznim naslagama na ulazu u larinks.

Pneumonije

Jedan o težih oblika upala dišnih puteva, ako ne i najteži je pneumonija jer je od svih ARI najčešće uzrokom letalnih ishoda. Zbog pneumonije u svijetu godišnje umire 4 milijuna djece u dobi do 5 godina.

Procjenjuje se da se učestalost pneumonija može prevenirati cijepljenjem protiv ospica i hripavca. U zemljama u razvoju bakterijske pneumonije su učestalije nego u razvijenim zemljama, naročito u onim državama sa visokim dojenačkim mortalitetom gdje je u preko 50% slučajeva pneumonija uzrokovana bakterijskom infekcijom. Dokazivanje etiologije pneumonije u dojenčadi je vrlo teško; brze imunološke tehnike nisu u cjelosti zadovoljavajuće te samo kultura bronhalnog aspirata i krvi mogu dovesti do pouzdane bakteriološke dijagnoze. Gotovo u svim slučajevima pneumonija može biti otkrivena temeljem jednostavnih kliničkih znakova, bez uporabe rentgena ili laboratorijskih nalaza. Stoga je Svjetska zdravstvena organizacija izradila cjeloviti program otkrivanja i liječenja pneumonija te se na ovom mjestu prenosi u dijelu dijagnostičke doktrine i indikacija za hospitalizaciju (22,23,24,25,26).

Dio koji regulira vrstu antibiotske terapije manje je koristan obzirom na regionalne razlike u rezistentnim sojevima bakterija i antibioticima koji su u pojedinim regijama svijeta dostupni, te se stoga ovdje ne navodi.

Protokol Svjetske zdravstvene organizacije

Tri su osnovna stupnja u rješavanju bolesnika sa pneumonijom:

1. Identifikacija djece koju treba pregledati zbog sumnje na pneumoniju
   Dva su čimbenika koja selekcioniraju skupinu djece koju treba pregledati zbog sumnje na pneumoniju; to su kašalj i otežano disanje. Postojanje vrućice nije koristan kriterij.
2. Identificirati djecu koja imaju pneumoniju
   Ubrzano disanje je pouzdaniji prediktor pneumonije od auskultatornog nalaza. Prisustvo uvlačenja doljnjeg dijela prsnog koša ukazuje na tešku pneumoniju. U područjima gdje je opstruktivni bronhitis česta pojava protokol nalaže primjenu brzo djelujućeg bronhodilatatora te ponovnu procjenu stanja nakon 30 minuta. Ako je dijete i dalje u respiratornom distresu slijedi donošenje odluke o potrebi hospitalizacije i/ili antibiotske terapije.
3. Započeti odgovarajuće liječenje

Pneumonije; kada hospitalizirati dijete?

Prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije postojanje slijedećih faktora rizika upućuje na odluku o hospitalizaciji djeteta:

• Dijete mlađe od godine dana
• Visoka vrućica
• Prisustvo drugih bolesti (npr. kongestivno zatajenje srca).
• Pleuralna bol (npr. bol u inspiriju)
• Poremećaj vitalnih funkcija (npr. hipotenzija, tahikardija, tahipneja).
• Znaci hipoperfuzije, kao što je oligurija.
• Promjene stanja svijesti (npr. letargija, stupor, koma, poremećaj orjentacije).
• Arterijska hipoksija (npr. parcijalni tlak kisika <60 mmHg kod bolesnika na sobnom zraku).
• Etiologija visokog rizika (npr. stafilokoki, gram- negativne bakterije, aspiracija, i post-opstruktivna pneumonija).
• Multilobularna forma bolesti
• Neoplazma ili druga akutna bolest koja zahtijeva hospitalizaciju.

Imunizacija

Izum cjepiva i njihov razvoj pripada u skupinu najvećih dostignuća medicine u zdravstvenoj zaštiti čovječanstva. Stoga se i u području prevencije infektivnih bolesti nalazi na prvom mjestu po svojoj važnosti i proširenosti. Zahvaljujući sustavnom cijepljenju mnoge su zarazne bolesti nestale ili postale rijetkost. Zahvaljujući dobro organiziranoj pedijatrijskoj zaštiti i programu cijepljenja koji se poboljšava što je moguće bolje u okviru ekonomskih mogućnosti imamo dobru procijepljenost djece.

Planirane nadopune našeg programa vakcinacije cjepivom protiv Hemophilusa influenzae tip b će se posebno povoljno odraziti na populaciju djece koja pohađaju predškolske ustanove. U periodu prije uvođenja sustavnog cijepljenja H. Influenzae tip b je bio uzrokom 89% slučajeva invazivnih oblika bolesti u djece do 5 godina života uzrokovanih Hemophilusom influenzae. U pojedinim zemljama je Hemophilus influenzae tip b bio uzrokom 2/3 svih bakterijskih meningitisa. U Engleskoj, nakon uvođenja cjepiva incidencija je smanjena 16 puta (50). U Izraelu je incidencija od 34 na 100000 stanovnika smanjena na manje od 4. (15) U oboljele djece je zabilježen mortalitet od 3-6% a neurološke sekvele u 20-30% preživjelih (najčešće se javljala gluhoća). U Francuskoj je sustavna imunizacija započela 1994. godine. Do tog perioda je od invazivnog oblika bolesti (septikemija, meningitis, epiglotitis) oboljevalo godišnje 42 djeteta a po uvođenju cjepiva se broj smanjio na 9 (smanjenje incidencije za 78%). (19) Jedna cost – benefit studija primjene ovog cjepiva za sve azijske zemlje procjenjuje da se godišnje javlja 668.000 slučajeva Haemophilus influenzae tip b pneumonije i oko 136.000 Haemophilus influenzae tip b meningitisa te ukupno 156.000 smrtnih ishoda ovih bolesti.

Procjenjuje se da bi redovita imunizacija mogla spriječiti oko 136.000 (87%) smrtnih ishoda. Ekonomska analiza za svaku pojedinu državu je pokazala da bi trošak cjepiva iznosio od 0,1 do 0,3% bruto društvenog proizvoda te da se u siromašnijim državama ne nalazi ekonomska opravdanost sustavnog cijepljenja. U tim sredinama se preporuča traženje modela inicijalnog subvencioniranja (doniranja) programa imunizacije. (48)

Ekonomski je izrazito opravdano provođenje cijepljenja protiv varičele obzirom na visoku učestalost, stopu bolovanja za njegu djeteta, utrošak lijekova i liječenje komplikacija bolesti. Stoga se u sve većem broju zemalja ovo cjepivo uvrštava u redovite programe imunizacije.

Cjepivo protiv Pneumokoka (23 valentno) je dobro poznato i na ovom mjestu ne treba ga posebno isticati. Tek uz napomenu da je sposobnost stvaranja specifičnih antitijela na polisaharide ovojnice u djece do 2 godine vrlo mala (dinamika sazrijevanja IgG2) no obzirom na proširenost u kolektivima i probleme vezane za rezistentne sojeve razmatra se mogućnost uvrštavanja ovog cjepiva u redovite programe imunizacije. Od nedavno je na tržištu dostupni 10 i 13 valentno konjugirno cjepivo protiv 10 odnosno13 invazivnih serotipova Streptokoka pneumonije koje se primjenjuje od 6 tjedna života i pruža visoku razinu zaštite protiv invazivnih oblika ove bolesti (upala mozga i ovojnica, upala srednjeg uha, upala pluća i bakterijemija). Cijepljenjem se smanjuje i mogućnost kliconoštva te je mlađe, necijepljeno dijete koje ne pohađa kolektiv (mlađi brat ili sestra kod kuće), posredno također zaštićeno.

Cjepivo protiv Meningokoka je sačinjeno od polisaharida ovojnice meningokoka skupine A,C,Y i W-135. Imunogenost u djece mlađe od 2 godine je vrlo slaba (sličan mehanizam kao kod pneumokokne vakcine) dok je polisaharid skupine B vrlo slabo imunogen za sve dobne skupine i ovoga trenutka nema odgovarajućeg cjepiva. Za sada to cjepivo nije uvršteno u redovite imunizacijske programe zapadnih zemalja. Sezonska primjena cjepiva protiv gripe se preporuča djeci u starosti od 6 mjeseci. Gripa se značajno češće komplicira u djece dojenačke i predškolske dobi. Za oboljele od težih kroničnih bolesti cijepljenje se vrši na teret HZO-a.

Profilaksa infekcije Respiratornim sincicijskim virusom (RSV) se sprovodi mjesečnom primjenom palivizumaba – monoklonsko protutijela koji blokira fuzijski protein virusa i onemogućuje njegovu implantaciju i daljnje razmnožavanje u sluznici dišnih puteva. Zaštita se sprovodi u sezoni RSV infekcija (obično studeni – travanj) za djecu koja su prijevremeno rođena i koja imaju kronično oštećenje pluća bronhopulmonalnu displaziju).

Kemoprofilaksa

Prevencija streptokoknih infekcija u dječjim kolektivima uspješno se sprovodi penicilinom (60) gdje odlučujuću ulogu imaju djelatnici javnog zdravstva i sustav prijavljivanja oboljelih.

Prevencija meningokokne bolesti se u kolektivima provodi profilaktičkom primjenom rifampicina a sulfonamidi ako se zna da je soj osjetljiv na njih. (Nelson)

Ekonomski čimbenici zdravlja i preventivnih aktivnosti

Svakako postoji potreba za kontinuiranom evaluacijom zravstvenih i ekonomskih parametara vezanih za populaciju djece koja pohađaju predškolske ustanove. Razvojem ekonomike zdravstva (cost-benefit analiza, planiranje, razvoj novih programa) te djelovanjem na ekonomiju i državnu makroekonomsku politiku treba nastojati što efikasnije rješavati zdravstvene i ekonomske probleme predškolskih ustanova. U većini srednjeeuropskih zemalja koje su u procesu tranzicije i prelaska na tržišnu ekonomiju javljaju se slični problemi. Ustrojstvo države, povoljna makroekonomska politika, stabilnost (mogućnost planiranja) nedvojbeno će se povoljno odraziti i na zdravstvenu zaštitu djece i zaštitu njihovih prava. (17,14) Navedeni čimbenici su uvjet za uspostavu djelotvorne preventivne zaštite, kako cjelokupne populacije tako i djece koja pohađaju predškolske ustanove.

Iznimno je poučna i motivirajuća studija pedijatara sa Memphis State University u kojoj su pratili 843 djece u dobi do 3 godine u periodu od rujna 1985. do ožujka 1996. godine. Djeca koja ne pohađaju kolektiv su u toj sezoni imala prosječno 2.03 zarazne bolesti a skupina djece koja je pohađala kolektiv značajno više. Također je skupina jasličke djece 4,5 puta češće hospitalizirana. Najvažniji prediktivni faktor je bio broj djece u sobi. Prosječni troškovi liječenja vrtićkog djeteta su iznosili 32,94 USD dok se za djecu koja su kod svoje kuće iznosili 19,78 USD. Od ukupnog broja bolovanja, 40% je bilo zbog njege bolesnog djeteta. Za oko 30% je manji broj dana bolovanja kod roditelja čija djeca ne pohađaju klasnične jaslice. (4) U skupini djece od 3 do 4 godine života značajno je češća učestalost sekretorne upale srednjeg uha i adenoidektomije ako pohađaju predškolsku ustanovu. (56) Najveći broj oboljele djece i najveća učestalost sekretorne upale srednjeg uha nalazi se u dobi od godine dana uz ukupni morbiditet za svu predškolsku djecu (istraživanje provedeno na 373 djeteta) od 56%. (8,9)

Ovdje treba naglasiti da je cijena bolovanja za njegu bolesnog vrtićkog djeteta značajno veća u odnosu na njegu djeteta koje boravi kod svoje kuće jer ova posljednja često imaju nekoga tko skrbi za njih u vrijeme odsustva roditelja (nezaposleni roditelj, baka ili sl.). Pokušali smo u našim uvjetima izračunati neposredne troškove bolovanja i liječenja vodenih kozica. Cijena bolovanja (bez indirektnih troškova) i naknade za vrtić trostruko povećava trošak liječenja. Također smo pratili pobol vrtićke djece tijekom jedne godine i dobili da od 100 oboljelih od ARI 58 djece pohađa kolektiv a da slijedećih 12 oboljeva od starijeg brata ili sestre koji se razbolio u vrtiću. Tek 30 njih nema kontakt sa kolektivom i biva zaražen iz drugog izvora (ukućani 83%, susjedstvo 11% i nepoznato 6%). Kako se u vrtićke djece češće radi o ARI uzrokovanim bakterijama značajno je veći i udio sredstava za antibiotike u ukupnim troškovima liječenja.

O ekonomskoj opravdanosti uvrštavanja cjepiva protiv varičele i Hib je već bilo riječi. Na ovom mjestu treba naglasiti da je cost –benefit analiza za Hib pokazala da bi u nerazvijenim i nekim srednje razvijenim državama bilo ekonomski neopravdano uvesti ovo cjepivo u redovite imunizacijske programe. Detaljnijom analizom ovih studija zapaža se da su u izračun uzeti samo direktni troškovi, troškovi koji se javljaju neposredno uz cijepljenje ili bolest. Tek pojedine, vrlo kvalitetne studije (Švedska) analiziraju i indirektne troškove koje ima jedno društvo kao što su doživotna skrb za djecu koja su uslijed Hib infekcije ostala hendikepirana, gubitak zarade koju su njegovatelj i dijete mogli ostvariti u svom radnom vijeku i sl. Tada se nedvojbeno iskazuje apsolutna ekonomska opravdanost ovog cjepiva. (22)

Na ovom mjestu želim osobno istaknuti da ekonomska opravdanost nekog lijeka ili cjepiva ne smije biti jedini kriterij za njegovu primjenu nego tek prilog za donošenje odluke o njegovoj primjeni. Prema ekonomskim analizama bi tada bilo sasvim neopravdano provoditi terapiju malignih bolesti! Ne smiju se zaboraviti načela humanosti koja su temeljna sastavnica funkcioniranja našeg društva. U neposrednoj ovisnosti o stupnju ekonomskog razvoja su standardi i normativi za predškolske ustanove. Kod nas su zakonski normativi i standardi propisani zakonom (59, 54). U usporedbi sa drugim zemljama naš model je na razini zapadnoeuropskih zemalja no čini se da unatoč tome imamo više problema sa infekcijama u tim ustanovama. Tome doprinosi stvaranje većih grupa od normativa (zbog ekonomske situacije su često oba roditelja zaposlena), otežano odsustvo s posla uzrokuje dovođenje bolesne djece u grupu, manje osoblja zaduženih za njegu djece te nepridržavanje propisa o higijenskim uvjetima i mjerama, prozračivanju prostora, boravku na zraku i slično.

Čini se da bi se izmjenom normativa (povećanjem veličine prostora u kojem djeca borave te stvaranjem dobno miješanih skupina) mogao smanjiti pobol od zaraznih bolesti. Također je upitna i društveno – ekonomska opravdanost ranog odlaska u jaslice (moguće već u dobi od 6 mjeseci) a naročito ako se uzme u obzir prostorna i kadrovska neadekvatnost ustanova za zbrinjavanje dojenčadi. U Austriji u državne jaslice djeca ulaze sa 18 mjeseci. U dobnoj skupini od 18 do 24 mjeseca u grupi se nalazi šestero djece za koju skrbe 2 osobe dok se za djecu od 24 do 36 mjeseci formiraju grupe od 12 djece sa jednakim brojem njegovateljica. U nas nije rijetkost da se formiraju jasličke grupe od 20 djece za koju skrbi jedna ili dvije njegovateljice.

Reorganizacijom zdravsvene zaštite djece predškolske dobi značajno je narušena preventiva i nadzor unutar dječjih kolektiva predškolske dobi. Izuzetak čine bolesti koje prati Zavod za javno zdravstvo (streptokokne infekcije, bakterijske crijevne bolesti, meingokokne infekcije i tuberkuloza). No i u tim slučajima se kolege susreću sa organizacijskim poteškoćama. Kao primjer se može navesti pojava meningokokne infekcije u kolektivu i potreba provođenja promptne profilakse. Organizacijski je vrlo zahtjevno brzo uspostaviti komunikaciju sa svim roditeljima a preko njih sa pedijatrima koji liječe njihovu djecu.

U dnevnom radu se vidi određena dinamika infektivnih bolesti. Slične kliničke slike u djece koja dolaze na pregled mijenjaju se ciklički, u sezoni respiratornih bolesti gotovo svakih 10 – 14 dana. Pojava veće učestalosti pozitivnih nalaza briseva nosa ili ždrijela, ili pojava veće učestalosti jedne vrste bakterija u njima ostavlja primarnu pedijatrijsku zaštitu bez mogućnosti uvida u epidemiološku situaciju u predškolskoj ustanovi. Posljedično dolazi do reinfekcija, povećane uporabe antibiotika i razvoja rezistentnih sojeva bakterija. Obzirom na troškove ovakvog načina liječenja treba razviti programe koji će smanjiti učestalost bakterijskih ARI te donijeti uštedu sredstava.

Unapređenje općeg zdravlja djece nedvojbeno doprinosi smanjenju učestalosti infekcija u djece predškolske dobi. Nedavno doneseni program preventivnih mjera ima za cilj prevenciju i rano otkrivanje bolesti koje doprinose povećanoj učestalosti infekcija. Tako je osim programa sistematskih pregleda utvrđen i program otkrivanja slabokrvnosti. Edukacijski programi za roditelje imaju za svrhu osigurati optimalnu njegu i prehranu djeteta. Trenutno se program nalazi u fazi organizacijske i financijske realizacije.

Adjuvantni imunomodulatori

Uvidom u literaturu nalazi se još nekoliko zanimljivih istraživanja i programa koji imaju cilj prevenirati infekcije u predškolskim ustanovama. Unatrag 3 desetljeća se s manje ili više uspjeha primjenjuju različita polivalentna antibakterijska cjepiva koja imaju za cilj povećati razinu protutijela za najčešće uzročnike ARI dječje dobi. Bakterijelni lizat se primjenjuje pernazalnim, sublingvalnim, inhalacijskim ili oralnim putem. Prema literaturi kao i prema vlastitim istraživanjima (211 djece) riječ je o preparatima koji nemaju neželjene nuzpojave a njihova efikasnost je ovisna o dobi djeteta i sposobnosti njegovog imunološkog sustava da odgovori na primjenjeni antigen. Klinički, najbolji se rezultati postižu iza treće godine života a u skupini djece od 1 – 5 godina dobri se rezultati mogu očekivati u oko 30% djece, u narednih 30% zadovoljavajući dok se u preostalom postotku nije polučio zaštitni efekt (31,45,13,46). Po inhalacijskoj primjeni bolesnika s kroničnim bronhitisom dolazi do poboljšanja bronhoskopskog nalaza te snižavanja razine IgG u bronhoalveloarnom ispirku. (32) Prema nekim podacima iz literature još bolji učinci postižu se u bolesnika sa alergijskom podlogom ARI – 68% ( 61) dok prema drugima upravo suprotno (11). Primjena navedenog cjepiva dovodi do povećanja koncentracije serumskih imunoglobulina IgG, IgA,IgM i IgE (11), povećanja broja polimorfonukleara, aktivnosti mijeloperoksidaze i koncentracije H2O2 u nosnoj sluznici (43) te deseterostruko povećanje produkcije interferona u mononuklearima iz periferne krvi (49). Time se može objasniti i povećana otpornost prema virusnim infekcijama (46). Primjena polivalentnog antibakterijskog cjepiva u skupini djece sa poremećajima humoralnog ili kombiniranim poremećajima imuniteta dobar učinak se postigao u 78% bolesnika. (37)

U praksi se rabe i monovalentna mrtva cjepiva. Cjepivo protiv Hemophilusa influenzae u bolesnika s kroničnim bronhitisom smanjuje učestalost akutizacije i količinu propisanih antibiotika. (55) Oralnom primjenom cjepiva dolazi do povećanja anti-IgA na bjelančevine vanjske membrane u ispirku nosa, slini i fekalnom ekstraktu. U serumu nema specifičnih IgA protutijela ali se nalazi povišenje specifičnih IgM i IgG protutijela. (52) Branhamella (Moraxella) catarrhalis je česti uzročnik upale srednjeg uha, sinusa i doljnjih dišnih puteva djece. Lipooligosaharid je glavni površinski antigen i koristi se u spravljanju cjepiva. Supkutana ili intramuskularna aplikacija na animalnim modelima izaziva povećanje razine specifičnog IgG više stotina puta. (35) Za očekivati je kliničku primjenu završetkom pretkliničke faze ispitivanja preparata.

Pokušavajući umanjiti učestalost ARI u vrtićke djece često se primjenjuju prepati iz skupine adjuvantnih imunomodulatora. Čini se da su najčešće primjenjivani ekstrakti korijena Ehinaceae albae, purpureae ili angustifoliae. Pregledom više od 100 članaka, knjiga i poglavlja može se zaključiti da ima povoljne terapijske učinke ako se primjenjuju u ranoj fazi akutnih infekcija gornjih dišnih puteva. Još uvijek nije sa sigurnošću potvrđena profilaktička vrijednost tih preparata. (24,3) Levamizol je pokazao dobre učinke u smanjenju učestalosti oboljevanja od ARI (41,18) pri čemu nisu zabilježene nikakve nuzpojave. Jednake rezultate donose istraživanja primjene pidotimoida (16,10) i dipiridamola (36) koji djeluje kao induktor sinteze interferona. Dipiridamol ima i preventivnu vrijednost. Kako su istraživanja vršena na velikim serijama ispitanika može se očekivati preporuka za masovnu primjenu tog lijeka u svrhu prevencije influence i upala dišnih puteva. (36) Izravna primjena humanog alfa interferona na sluznicu gornjih dišnih puteva nije značajnije umanjila pobol od influence no klinički tijek je bio značajno blaži uz napomenu da primjena interferona nije kompromitirala stvaranje specifičnih antitijela na virus influence tipa A. (28) Lokalna aplikacija IgA na sluznicu nosne šupljine se također povoljno odrazila na smanjenje učestalosti respiratornih infekcija. Povećanje koncentracije IgA na sluznici se tumači ne samo aplikacijom istog nego i stimulacijom endogene produkcije. (23)

Pleuran – beta glukan iz gljive ima uvjerljivi protektivni učinak. Uz dodatak C vitamina i cinka značajno smanjuje učestalost upala dišnih puteva. Mehanizam protektivnog djelovanja se temelji na stimulaciji stanica imunog sustava koje se nalaze u crijevu, pospješivanej rasta prirodne crijevne flore i supresije patogenih bakterija (i posljedične produkcije škodljivih endotoksina) te povoljnih učinaka C vitamina i cinka. Potpuna neškodljivost čini preparat ove vrste (Imunoglukan) vrlo pogodnim za primjenu u djece.

Prekomjerni unos multivitamina neće povisiti razinu imunosti i zbog kompleksnosti procesa u kojiam sudjeluju mogu biti škodljivi. Navedene preparate može se primjenjivati kontinuirano u periodu trajanja bolesti a kasnije, ako dijete nema dobar apetit, povremno, svaki 3-4 dan dok se ne uspostavi uravnotežena raznovrsna prehrana. Tada nije potrebna vitaminska suplementacija.

Zaključak

Navedeni pokušaji sprječavanja infekcija dišnih puteva oslikavaju najvažnije dosege medicine, komunalne ekologije i ekonomskih znanosti. Cijeli niz istraživanja i kliničkih zapažanja nije obuhvaćen ovim radom zbog raznolikosti i velikog opsega referenci koje su povezane sa temom prevencije infektivnih bolesti u dječjim kolektivima. Zaključujući ovu temu može se konstatirati da najveće pomake u ovom području treba očekivati u programima ekonomskog razvoja (na prvom mjestu) i razvoju novih cjepiva. Ekonomski boljitak donosi bolji opći standard, povoljnije uvjete za porodiljski dopust i dulji boravak djeteta kod kuće, poboljšanje standarda i normativa predškolskih ustanova te bolju zdravstvenu zaštitu unutar koje posebno mjesto zauzima program vakcinacije.

Ukoliko primijetite da mališan ima grlobolju, da osjeća umor i slabost, provjerite i odgovorite na pitanja te zaprimite savjet što činiti i kako postupati putem provjere simptoma.

Za sva dodatna pitanja u vezi upala dišnih puteva, kontaktiraj prof. dr. sc. Milivoja Jovančevića putem LittleDot platforme.

Upit možeš poslati putem LittleDot aplikacije.

Ukoliko nemaš aplikaciju, slobodno je preuzmi. Dostupna je za preuzimanje za iOS i Android.

 

1. St Sauver J, Khurana M, Kao A, Foxman B: Hygienic practices and acute respiratory illness in family and group day care homes; Public Health 1998 Nov-Dec;113(6):544-51

2. Woodward A, Douglas RM, Graham NM, Miles H: Acute respiratory illness in Adelaide children – the influence of child care; Med J Aust 1991 Jun 17;154(12):805-8

3. Wald ER, Guerra N, Byers: Frequency and severity of infections in day care: three-year follow up; J Pediatr 1991 Apr;118(4(Pt1)):509-14

4. Fleming DW, Cochi SL, Hightower AW, Broome CV: Childhood upper respiratory tract infections: to what degree is incidence affected by the day-care attendance?; Pediatrics 1987 Jan;79(1):55-60

5. Hurwitz ES, Gunn WJ, Pinsky PF, Schonberger LB: Risk of respiratory illness associated with day-care attendance: a nationwide study; Pediatrics 1991 Jan;87(1):62-9

6. Marbury MC, Maldonaldo G, Waller L: Lower respiratory illness, recurrent wheezing, and day care attendance; Am J Respir Crit Care Med 1997 Jan;155(1):156-61

7. Hofmann H: Excessive morbidity in kindergarten children-assessment in an industrial region; Pediatr Grenzgeb 1990;29(6):495-501

8. Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD, Morgan WJ, Taussig LM: Child day care, smoking by caregivers, and lower respiratory tract illness in the first 3 years of life. Group Health Medical Associates Pediatrics 1993 May;91(5):885-92

9. Berg AT, Shapiro ED, Capobianco LA: Group day care and the risk of serious infectious illnesses; Am J Epidemiol 1991 Jan 15;133(2):154-62

10. Collett CA, Pappas DE, Evans BA, Hayden GF: Parental Knowledge About Common Respiratory Infections and Antibiotic Therapy in Children; South Med J 92(10):971-976, 1999

11. Ryan GW, Martinez H, Pelto GH: Methodological issues for eliciting local signs/symptoms/illness terms associated with acute respiratory illnesses; Arch Med Res 1996 Autumn;27(3):359-65

12. Li H, Li X, Zeng X: A study on antibiotic abuse in 750 children with acute respiratory infection in Tongxian County of Beijing; Chung Hua Yu Fang I Hsueh Tsa Chih 1995 Nov;29(6):331-4

13. Reyes H, Guiscafre H, Munoz O, Perez-Cuevas R, Martinez H, Gutierrez G: Antibiotic noncompliance and waste in upper respiratory infections and acute diarrhea; J Clin Epidemiol 1997 Nov;50(11):1297-304

14. Calvo Rey C, Albanil Ballesteros R, Sanchez Mendez MY, Olivas Dominguez A: Antibiotic prescribing habits in primary health care: Do pediatricians use antibiotics rationally?; An Esp Pediatr 2000 Feb;52(2):157-63

15. Stone S, Gonzales R, Maselli J, Lowenstein SR: Antibiotic prescribing for patients with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis: A national study of hospital-based emergency departments; Ann Emerg Med 2000 Oct;36(4):320-327

16. Baltimore RS: Antibiotic treatment of otitis media; Infectious Diseases in Children, February 1997, p. 10

17. Middle Ear Fluid in Young Children; The Agency for Health Care Policy and Research (AHCR), a component of the Public Health Service; AHCPR Publications Clearinghouse, July 2000

18. Klassen TP: Croup. A current perspective; Pediatr Clin North Am 1999 Dec;46(6):1167-78

19. Godden CW, Campbell MJ, Hussey M, Cogswell JJ: Double blind placebo controlled trial of nebulised budesonide for croup; Arch Dis Child 1997 Feb;76(2):155-8

20. Yates RW, Doull IJ: A risk-benefit assessment of corticosteroids in the management of croup; Drug Saf 1997 Jan;16(1):48-55

21. Geelhoed GC: Croup; Pediatr Pulmonol 1997 May;23(5):370-4

22. Programme for the Control of Acute Respiratory Infections. Antibiotics in the treatment of acute respiratory infections in young children. Geneva: WHO/ARI/90.10, WHO, 1990.

23. Programme for the Control of Acute Respiratory Infections. Technical basis for the WHO recommendations on the management of pneumonia in children at first-level health facilities. Geneva: WHO/ARI/91.20, WHO, 1991.

24. Programme for the Control of Acute Respiratory Infections. Oxygen therapy for acute respiratory infections in young children in developing countries. Geneva: WHO/ARI93.28, WHO, 1993.

25. Programme for the Control of Acute Respiratory Infections. Bronchodilators and other medications for the treatment of wheeze-associated illnesses in young children. Geneva: WHO/ARI93.29, WHO, 1993.

26. Programme for the Control of Acute Respiratory Infections. The management of fever in young children with acute respiratory infections in developing countries. Geneva: WHO/ARI93.30, WHO, 1993.