Pneumokokna bolest i specifična imunizacija

Bakterija Streptococcus pneumoniae, koja se naziva i pneumokok, čest je uzročnik upala dišnih puteva, a komplikacije ovih bolesti nisu rijetke. Riječ je o vrlo rasprostranjenom uzročniku, naročito u djece koja pohađaju kolektiv – prema vlastitom praćenju u 40% djece se nalazi u obrisku sluznice nosa.

U pravilu je riječ o kolonizaciji ove bakterije koja ne uzrokuje većih smetnji osim curenja nosa i kašljanja. No izrazito agresivni (invazivni) sojevi mogu uzrokovati  u dječjoj dobi pneumokoknu bolest (bakterijemiju, meningitis), upalu pluća i upale srednjeg uha.

Klinička prezentacija invazivnih oblika bolesti tijekom prvih sati može biti nespecifična, većinom se očituje pogoršanjem općeg stanja, adinamijom, stenjanjem, kašljem, povraćanjem, abdominalnim bolovima ili kapilarnim krvarenjima u koži.

Zašto predškolska dob djeteta nosi specifične rizike povećane učestalosti upala dišnih puteva?

Na prvom se mjestu nalazi smanjena sposobnost stvaranja protutijela za pojedine skupine bakterija kad, s obzirom na prirodnu dinamiku dozrijevanja podtipova IgG-protutijela, postoji smanjena otpornost na određenu skupinu bakterija (IgG2 djeluju na bakterije s polisaharidnom kapsularnom ovojnicom). IgG1 i IgG4 prvi dozrijevaju, potom IgG3 (oko 10. godine dosežu razinu odrasle osobe) dok IgG2 dozrijeva posljednji i doseže maksimalne vrijednosti u 12. godini života.

Na drugom je mjestu boravak u dječjim kolektivima, gdje su djeca u kontaktu s vršnjacima iste dobi te stoga postoji i veća izloženost potencijalnim izvorima zaraze uzročnicima na koje su manje otporni. U dječjim kolektivima s mješovitom dobnom strukturom ta je opasnost manja te je manja učestalost infekcija dišnih puteva. Osim toga, starija su djeca već usvojila higijenske navike te je manja mogućnost širenja zaraze prljavim rukama, ekskretom iz nosa i usta te isključivom uporabom osobnih predmeta (čaše, četkice za zube, ubrusi, rupčići, posteljno rublje).

Veći broj studija pokazuje povezanost između ranog polaska u kolektiv i veće učestalosti upala dišnih puteva.^1,2 Čimbenik rizika za upale dišnih puteva tri je puta veći u skupini između 2. i 5. godine, u usporedbi s djecom iste dobi koja su bila kod kuće.^3-5 U usporedbi s ruralnom populacijom, taj je problem izraženiji u gradskoj populaciji. Švedska skupina autora u svojoj je studiji pokazala da djeca koja pohađaju klasične vrtićke skupine dvostruko češće izostaju zbog bolesti, u usporedbi s djecom koja su zbrinuta u obiteljima u manjim skupinama (3–6 djece).^4,6

Pneumokokom se može zaraziti bilo tko, naročito mala djeca, osobe starije od 50 godina, kao i bolesnici s bolestima srca, pluća i bubrega, dijabetičari, alkoholičari i osobe koje boluju od malignih bolesti. Cijepljenjem protiv S. pneumoniae može se spriječiti nastanak teških oblika bolesti koje je on uzrokuje. Budući da zbog porasta otpornosti ove bakterije na antibiotike liječenje postaje sve teže, opravdano je sprečavanje ovih bolesti cijepljenjem.

Specifična imunizacija

Cjepivo protiv pneumokoka (23-valentno) dobro je poznato i na ovom mjestu ne treba ga posebno isticati. Treba napomenuti da je sposobnost stvaranja specifičnih protutijela na polisaharide ovojnice u djece do 2. godine vrlo mala (dinamika dozrijevanja IgG2). Unatrag par godina je na tržištu dostupno 13-valentno konjugirano cjepivo protiv 13, odnosno 10 invazivnih serotipova streptokoka pneumonije (Prevenar 13 – registriran za sve dobne skupine starije od 6 tjedana, te Synflorix za djecu od 6 tjedana do 5 godina) koje se primjenjuje od 6. tjedna života i pruža visoku razinu zaštite protiv invazivnih oblika te bolesti (upala mozga i ovojnica, bakterijemija). Za razliku od 23-valentnog cjepiva, cijepljenjem 13-valentnim cjepivom smanjuje se i mogućnost kliconoštva te je mlađe, necijepljeno dijete koje ne boravi u kolektivu (mlađi brat ili sestra kod kuće), posredno, također zaštićeno. Također se čini da 23-valentno polisaharidno cjepivo, za razliku od konjugiranoga, ne smanjuje učestalost upala srednjeg uha uzrokovanih pneumokokom. Kako se proteklih godina bilježi sve veća učestalost rezistentnih sojeva pneumokoka, važnost specifične zaštite sve je veća.

Osim smanjenja učestalosti invazivnih oblika pneumokokne bolesti i upala srednjeg uha, cijepljenje 13-valentnim cjepivom značajno smanjuje i učestalost pneumonija (posebice teških oblika). _7-9

Cijepljenjem najmlađih posredno se smanjuje i učestalost pneumokokne bolesti u starijih članova obitelji (djed, baka).¹⁰

Procjenjujući epidemiološki učinak na pojavnost invazivnih oblika pneumokokne infekcije ilustrativni su podaci iz SAD-a gdje je 2000. godine uvedeno cijepljenje sedmerovalentnim konjugiranim cjepivom da bi 2010. godine bilo zamijenjeno 13-valentnim.  Rezultati praćenja pokazuju da je primjenom sedmerovalentnog cjepiva smanjena učestalost invazivnih oblika pneumokoknih infekcija u populaciji djece mlađoj od 5 godina za 64%, te za 93% nakon uvođenja 13-valentnog cjepivom.  U odraslih, učestalost invazivnih oblika nakon uvođenja 13-valentnog cjepiva je smanjena za 58-72% (ovisno o dobnoj skupini ). ¹¹

Kada je riječ o zaštitnosti nakon uvođenja dodatnih 6 sojeva (razlika između sedmero i 13-valentnog cjepiva) ona je prema brojnim radovima vrlo visoka i smanjuje učestalost invazivnih oblika između 70 i 100%. ^12,13

Serotipizacija izolata pneumokoka u Republici Hrvatskoj je pokazala da nema značajnijih razlika u zastupljenosti pojedinih sojeva u usporedbi sa SAD-om i europskim državama te je procijenjeno da bi se uvođenjem cjepiva u redoviti program imunizacije učestalost invazivne pneumokokne bolesti mogla smanjiti za 83% (primjenom 10-valentnog cjepiva), odnosno za 90% (uvođenjem 13-valentnog cjepiva).¹⁴

I konačno, Program imunizacije, seroprofilakse i kemoprofilakse za posebne skupine stanovništva i pojedince pod povećanim rizikom od: tuberkuloze, hepatitisa A i B, bjesnoće, žute groznice, kolere, trbušnog tifusa, tetanusa, malarije, streptokokne bolesti, haemophilus influenzae – invazivne bolesti i meningokokne bolesti, u 2014-2016. godini nalaže zaštitu protiv invazivnih oblika pneumokoka:

Pneumokokne bolesti

“Konjugirano polisaharidno cjepivo za djecu od 2 mjeseca do 5 godina starosti i za odrasle osobe starije od 50 godina (za djecu od 2 mjeseca do pet godina: splenektomirani, prirođene srčane greške, kronične metaboličke bolesti uključujući i dijabetes, imunodeficijencije, zloćudne bolesti, pri kirurškim zahvatima – ugradnja umjetne pužnice i ventrikulo-peritonejskog odvoda, te teške kronične bolesti pluća, bubrega i jetre; za osobe starije od 50 godina: kronične metaboličke bolesti uključujući i dijabetes, imunodeficijencije, zloćudne bolesti, te teške kronične bolesti pluća, bubrega i jetre); te nekonjugirano polisaharidno cjepivo za osobe od navršene dvije godine starosti nadalje (1. Nepokretni štićenici sa smještajem u stacionarnom dijelu umirovljeničkih domova; 2. osobe s funkcionalnom ili anatomskom asplenijom; 3. bolesnici sa srpastom anemijom; 4. bolesnici sa oštećenjima koja dovode do istjecanja cerebrospinalne tekućine; 5. osobe s ugrađenom pužnicom; 6. osobe s HIV-infekcijom; 6. osobe s inzulin-ovisnim diabetesom koja kao komorbiditet imaju i kroničnu opstruktivnu bolest pluća), radi individualne zaštite osoba pod povećanim rizikom. Ovo cjepivo potrebno je centralno nabaviti na teret HZZO-a prema procjeni potrebnih količina, te distribuirati zavodima za javno zdravstvo putem centralnog distributera.“

Stoga je nužno u svakodnevnom radu voditi brigu da bolesnici iz Programom definiranih skupina ostvare svoje pravo i potrebu da budu zaštićeni. Svakako je preporučljivo sprovesti zaštitu konjugiranim cjepivom populacije u dobi od 6 – 49 godina sa navedenim rizičnim čimbenicima (13-valentnim konjugiranim cjepivom koje je jedino registrirano za primjenu i u ovoj dobnoj skupini). Naknadno se može razmotriti docjepljivanje polisaharidnim 23-valentnim cjepivom (u osoba starijih od 2 godine).

Detaljne informacije o cjepivu i Opis svojstava lijeka se mogu potražiti na web stranicama HALMED-a i Europske agencije za lijekove (EMA).¹⁶

U nastavku možete pogledati tužnu, ali poučnu roditeljsku priču o pneumokoknoj bolesti:

Za sva dodatna pitanja ili nejasnoće vezane uz pneumokok možeš kontaktirati prof. dr. sc. Milivoja Jovančevića putem LittleDot platforme.

Možeš ga kontaktirati putem LittleDot aplikacije.

Nemaš aplikaciju?

Dostupna je za preuzimanje za iOS i Android

Ukoliko primijetiš  da je dijete bolesno i ne znaš što činiti i kako postupati, prođi kroz set pitanja osmišljenih od strane vrhunskih stručnjaka i provjeri simptome. Analizom odgovora, dobit ćeš savjet što činiti i kako postupati.

1. Dales RE, Cakmak S, Brand K, Judek S. Respiratory illness in children attending daycare. Pediatr Pulmonol. 2004;38(1):64-9.
2. Nesti MM, Goldbaum M. Infectious diseases and daycare and preschool education. J Pediatr (Rio J). 2007;83(4):299-312. Epub 2007 Jul 13.
3. Bartlett AV, Orton P, Turner M. Day care homes: the “silent majority” of child day care. Rev Infect Dis. 1986;8(4):663-8.
4. Dahl IL, Grufman M, Hellberg C, Krabbe M. Absenteeism because of illness at daycare centers and in three-family systems. Acta Paediatr Scand. 1991;80(4):436-45.
5. Wald ER, Guerra N, Byers C. Frequency and severity of infections in day care: three-year follow-up. J Pediatr.1991;118(4 Pt 1):509-14.
6. Forssell G, Håkansson A, Månsson NO. Risk factors for respiratory tract infections in children aged 2-5 years. Scand J Prim Health Care. 2001;19(2):122-5.
7. Hortal M et al. Hospitalized children with pneumonia in Uruguay: Pre and post introduction of 7 and 13-valent pneumococcal conjugated vaccines into the National Immunization Program Vaccine 2012;30; p:4934-4938.
8. Angoulvant F et al. Pneumococcal pneumonia in children : a french prospective study in the era of 13 valent pneumococcal conjugate vaccins implementation in France. ESPID 2013. Poster
9. Ben-Shimol S, Givon-Lavi N, Leibovitz E, et al. Near-elimination of otitis media caused by 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV) serotypes in Southern Israel shortly after sequential introduction of 7-valent/13-valent PCV. Clin Infect Dis. 2014;59(12):1724-1732.

10. Gounder PP, Bruce MG, Bruden DJ, et al. Effect of the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine on nasopharyngeal colonization by Streptococcus pneumoniae–Alaska, 2008-2012. J Infect Dis. 2014;209(8):1251-8.
11. Moore MR, Link-Gelles R, Schaffner W, et al. Effect of use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in children on invasive pneumococcal disease in children and adults in the USA: analysis of multisite, population-based surveillance. Lancet Infect Dis. 2015;15(3):301-309.

12. Steens A et al. Prompt effect of replacing the 7-valent pneumococcal conjugatevaccine with the 13-valent vaccine on the epidemiology of invasivepneumococcal disease in Norway Vaccine 2013;(31):6232–8.

13. Ben-Shimol S, Greenberg D, Givon-Lavi N, et al. Early impact of sequential introduction of 7-valent and 13-valent pneumococcal conjugate vaccine on IPD in Israeli children <5 years: an active prospective nationwide surveillance. Vaccine. 2014;32(27):3452-3459.

14. Tešović, Goran; Gužvinec, Marija; Tambić Andrašević Arjana. Invazivna pneumokokna bolest u djece. Paediatria Croatica. 55 (2011) ; 75-80.

15. http://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2013/11/Microsoft-Word-trogodi%C5%A1nji-program-2-2014-2016-FINAL-_18_7_2013.pdf (pristupljeno web stranici 25.10.2015.).

16. http://www.ema.europa.eu/docs/hr_HR/document_library/EPAR__Product_Information/human/001104/WC500057247.pdf  (pristupljeno web stranici 25.10.2015.) .