Alergijski rinitis u dječjoj dobi

Alergijske bolesti imaju karakter moderne epidemije. Više od 20 % svjetske populacije boluje od alergijskog rinitisa (AR), astme ili atopijskog dermatitisa. Iako lako prepoznatljiva bolest, AR u velikom broju slučajeva ostaje nedijagnosticiran i neliječen.

Kaže se da je AR „siroče” među „velikim” alergijskim bolestima (astma, urtikarija), jer se njegovi simptomi u odnosu na simptome donjih dišnih putova i kožne simptome doimaju najmanje značajnim. Iako su nam na raspolaganju efikasni lijekovi čije su učinkovitost i sigurnost ispitane brojnim kliničkim istraživanjima, rezultati liječenja često izostaju. Razloge za to treba tražiti u nedovoljnoj informiranosti bolesnika i liječnika o sigurnosti i efikasnosti pojedinih lijekova, što rezultira neodgovarajućom suradljivošću i neuspjehom liječenja.

Epidemiologija alergijskog rinitisa

Alergijski rinitis je globalni zdravstveni problem i jedan od najčešćih razloga posjeta liječniku obiteljske medicine.

U Hrvatskoj se AR javlja u 17 % djece školske dobi. U oko 80 % bolesnika AR se razvije prije 20-e godine života, ali katkad se simptomi pojavljuju i u osoba tzv. treće životne dobi. Iako se radi o bolesti koja ne ugrožava život, AR značajno utječe na kvalitetu života izazivajući brojne simptome koji nisu izravno vezani uz AR: umor, agitiranost, nesanica, nagluhost, nervoza, mučnina, osjećaj tuge i depresije.

U djece prevladavaju simptomi agitacije i hiperaktivnosti tijekom dana. AR predstavlja „podlogu” ili je rizični čimbenik za brojna druga stanja i bolesti (astma, rinosinuitis, polipoza, upale srednjeg uha s iscjetkom), što dodatno povećava njegov medicinski značaj, ali i troškove liječenja. Djeca s AR-om imaju više epizoda akutnih respiratornih infekcija gornjih dišnih putova, one dulje traju i imaju ozbiljniji tijek.

Ovakav „boom” alergijskih bolesti vezan je uz brojne rizične čimbenike koji se u načelu mogu podijeliti u genetske (nasljedne) i vanjske (stečene).

Genetska predispozicija za pojačano stvaranje imunoglobulina E (IgE) kao odgovor na brojne okolišne alergene naziva se atopijom. Ako je jedan roditelj atopičar (poglavito majka), rizik razvoja atopije u djeteta je udvostručen. Rizik je četverostruk ako su oba roditelja atopičari.

Mogući vanjski čimbenici koji dovode do povećanja prevalencije alergijskih bolesti su:

1. Smanjen broj infekcija u djetinjstvu (higijenska teorija)

Higijenska teorija pojednostavljeno kaže: „Što smo zdraviji, šansa za razvoj alergija je veća!” Ma koliko paradoksalno zvučala, ova hipoteza ima logično objašnjenje. Naime, redovitim cijepljenjem, pretjeranom uporabom antibiotika i razvijenim higijenskim navikama smanjujemo prirodnu stimulaciju imunološkog sustava u borbi protiv uobičajenih patogena (virusi, bakterije). Stoga „nezaposleni” imunološki sustav skreće na drugi krak mogućeg imunološkog odgovora koji je odgovoran za produkciju IgE i nesvrsishodne reakcije na alergene iz okoliša.

1. Povećanje izloženosti alergenima, zagađivačima i iritansima (ekološka teorija)

Povećana izloženost alergenima i zagađivačima dovodi do povećanja incidencije alergijskih bolesti. To se najčešće povezuje s unutar stambenim zagađivačima i alergenima (grinjama npr. u zidnim tapetama, centralnim ili plinskim grijanjem, slabim provjetravanjem prostorija, pušenjem roditelja, klimatizacijom) i vanjskim zagađivačima (ispušni plinovi automobila, blizina tvornica).

Što je Alergijski marš?

Alergijski marš je termin koji opisuje kako alergijska bolest napreduje tijekom života. Obično započinje ekcemom (dermatitisom) u prvim mjesecima djetetova života. U od jedne trećine do jedne polovine djece povezan je s alergijom na hranu koja je najčešća u prve tri godine života.

Alergija na hranu može uzrokovati probavne simptome (proljeve, grčeve i sl.). U kasnijem djetinjstvu i adolescenciji prevladavaju respiracijski simptomi (rinitis i astma) (Slika 4).

Što izaziva alergijsku reakciju?

Najčešći alergeni su:

• peludi trava, stabala i korova
• plijesni (spore)
• grinje kućne prašine
• grinje skladišta
• alergeni iz žohara, pasa, mačaka, štakora, konja, krava i ptica

Alergijska reakcija na kućne ljubimce (mačke i pse) nije uzrokovana njihovim krznom i dlakom. Najvažniji alergen u mačaka nastaje u slini. Osušena slina lijepi se na tapete, namještaj i zidove, stoga ostaje u prostoru čak do 6 mjeseci nakon što mačka napusti kuću! U psa alergeni potječu iz sline, mokraće i kože.

Peludi predstavljaju spolne stanice biljaka i u cilju održanja vrste moraju biti preneseni s jedne biljke na drugu. Biljke koje oprašuju kukci produciraju mali broj peludnih zrnaca i rijetko uzrokuju alergiju.

Za razliku od njih, biljke koje oprašuje vjetar (trave, stabla, korovi) stvaraju veliku količinu zrnaca peludi i predstavljaju najčešći uzrok alergija. Većina zrnaca peludi velika je 20 -30 mikrona i stoga se zaustavlja u nosnoj sluznici, gdje izaziva simptome.

Poleni trava, stabala i korova imaju izraziti sezonski karakter i njihova distribucija je regionalna. Tako nije podjednaka rasprostranjenost pojedinih alergena ni na razini RH. Stoga postoji posebno izrađen tzv. peludni (alergijski) kalendar za kontinentalnu i mediteransku Hrvatsku (Slika 5).

Slika 5. Peludni kalendar za kontinentalnu i mediteransku Hrvatsku (zelena boja- mala koncentracija peludi, žuta boja- srednja koncentracija peludi, crvena boja- jaka koncentracija peludi)

Koje vrste alergijskog rinitisa postoje?

U literaturi je još uvijek najzastupljenija klasifikacija na sezonski alergijski rinitis (SAR) i perenijalni, cjelogodišnji alergijski rinitis (PAR).

SAR se uglavnom odnosi na brojne vanjske alergene (poleni), a PAR na tzv. kućne alergene (grinje, plijesni, žohari, kućni ljubimci).

U SAR-u osim nosnih simptoma (kihanje, svrbež nosa, vodenasta sekrecija, a manje začepljenost nosa) značajnu ulogu imaju i očni simptomi (rinokonjunktivitis). Javlja se u 20 % ljudi barem jednom tijekom života. Obično započinje u dječjoj ili adolescentnoj dobi. Što ranije počne, očekujemo težu kliničku sliku. Kliničkoj slici mogu se pridružiti i simptomi astme. U kliničkoj slici PAR-a prevladava začepljenost nosa. Očni simptomi su puno rjeđi, ali je pojavnost astme značajnija nego u SAR-u.

Dijagnoza alergijskog rinitisa

Dijagnozu alergijskog rinitisa nije teško postaviti temeljem tipičnih simptoma sekrecije, svrbeža, kihanja te začepljenosti nosa s pridruženim konjunktivitisom ili bez njega, naročito ako se simptomi javljaju sezonski.

Temelj dijagnoze je anamneza. To znači da će Vas liječnik (pedijatar, alergolog, otorinolaringolog) pitati za neke podatke iz Vašeg života i života djeteta pa je dobro unaprijed se pripremiti.

Što će me liječnik pitati?

1. Koji su vodeći simptomi rinitisa u Vašeg djeteta?
2. Ima li simptoma koji upućuju na moguće pridružene bolesti (kašalj, zaduha, kožne promjene)?
3. Kada se simptomi javljaju (varijacije tijekom dana, utjecaj praznika, sezonske varijacije)?
4. Postoje li neki provokacijski čimbenici za pojavu simptoma (uvjeti stanovanja – kućni ljubimci, zidne tapete, centralno grijanje, klimatizacija, posteljina; škola, vrtić; prehrambene navike – alergija na hranu)?
5. Ima li netko u obitelji alergiju (dermatitis, astma, urtikarija ili rinitis)?
6. Je li dijete imalo alergijske smetnje tijekom ranog djetinjstva (dermatitis, astma, urtikarija ili rinitis – liječnik traži alergijski marš)?
7. Kakva je bila Vaša trudnoća, porod i dojenje (jeste li imali infekcije u trudnoći i uzimali puno antibiotika, je li novorođenče zadržano na neonatologiji i, ako jest, zašto, koliko dugo ste dojili, kada ste započeli s nadohranom dojenčeta i sl.)?

Klinički pregled

Vrlo često dovoljan je jednostavan klinički pregled koji se bazira na inspekciji i palpaciji. On uključuje pregled uha, nosa i grla, ali i pregled kože i donjih dišnih putova. U prvom kontaktu s alergičnim djetetom može se uočiti karakterističan „alergijski pozdrav” kao rezultat svrbeža nosa (Slika 6A).

Slika 6A. Alergijski pozdrav

Slika 6B. Alergijski nabor

Dijagnozu potkrepljuje pojava alergijskog nabora (Slika 6B) – horizontalnog nabora preko cijele širine nosa na prijelazu vrška u hrbat nosa koji nastaje kao posljedica dugotrajnog „alergijskog pozdravljanja”. U djece su vrlo često prisutne i druge promjene na koži lica (crvenilo i suhoća kože obraza i tzv. Dennyjeve linije ispod očiju).

Najčešća pitanja o otkrivanju i dokazivanju alergije

Kada napraviti alergološku obradu?

Kožni ubodni test na prehrambene i inhalacijske alergene je nepouzdan do druge godine života. Prema tome, ako je negativan, ne znači da dijete nije alergično.

Što još mogu napraviti u cilju dokazivanja alergije?

Može se napraviti bris nosa na eozinofile (tipično za alergijski rinitis). To su stanice koje su nositelji alergijske reakcije i njih praktički nema u zdravoj sluznici nosa. Nađe li ih se više od četiri u svakom vidnom polju, radi se vrlo vjerojatno o alergijskom rinitisu.

Osim toga može se napraviti tzv. Dunger (broj eozinofila u mm3 periferne krvi). Nalaz veći od 280 također upućuje na alergijsku bolest. U određenog broja djece u diferencijalanoj krvnoj slici nađe se povećani udio eozinofila (>7). Određivanje ukupnih i specifičnih IgE nije nužno za ostavljanje dijagnoze.

Što utječe na rezultate „testiranja”?

• Antihistaminici i neki antidepresivi. Stoga ih valja prestati uzimati barem 4 dana prije kožnog testa!
• Kortikosteroidne masti i kreme te sustavni kortikosteroidi koje valja prestati koristiti desetak dana prije testiranja, u dogovoru s liječnikom!

Liječenje alergijskog rinitisa

Adekvatnim odabirom terapije u više od 90 % bolesnika može se postići dobra kontrola bolesti.

Liječenje rinitisa odvija se na četiri razine ovisno o tipu i težini bolesti: izbjegavanje alergena (kontrola okoliša), edukacija bolesnika, tj. roditelja, imunoterapija i farmakoterapija.

Izbjegavanje alergena i mjere kontrole okoliša uključuju preventivne aktivnosti kojima se izbjegava izlaganje poznatim alergenima. To uključuje uklanjanje ljubimaca iz kuće (stana), pranje pokućstva parom visoke temperature, što denaturira proteinske alergene, provjetravanje stana, smanjivanje vlažnosti stana i sl.

Najjednostavnije je postići izbjegavanje alergena u bolesnika alergičnih samo na pelud prateći peludni kalendar. Ovo svakako uključuje i mjere kojima se sprječava izlaganje nespecifičnim pokretačima, npr. iritansima, duhanskom dimu i sl.

U svrhu smanjenja kontakta nosne sluznice s alergenima može pomoći i nošenje nosnih filtara (pacijenti ih slabo podnose) ili ispiranje nosa izotoničnom/hipertoničnom otopinom.

S istim ciljem preporučuje se korištenje celuloznog praška. Korištenje inertnog celuloznog praška tijekom sezone polinacije statistički značajno smanjuje nosne simptome SAR-a u djece primjenjuje li se tri puta dnevno. Zbog neškodljivosti doza se može povećati ovisno o koncentraciji peludi u zraku. Ovakvih pripravaka ima danas na tržištu i u Hrvatskoj.

Farmakoterapija rinitisa je najrašireniji način liječenja. Izbor lijekova ovisi o vrsti rinitisa i o težini kliničke slike, ali i o fenotipu (kombinaciji simptoma) AR-a (Tablica 1).

U djece je, prema smjernicama, lijek izbora antihistaminik, poglavito u „kihavaca i slinavaca“. Najdjelotvornije lijekove, ujedno i prvi terapijski izbor za umjereno teški i teški stupanj alergijskog rinitisa, i to poglavito za „začepljene“, predstavljaju kortikosteroidi za lokalnu, intranazalnu primjenu – INKS). Bio raspoloživost (količina kortikosteroida koja uđe u sistemski krvotok) INKS je mala (manja od 0,5 %), što bitno smanjuje opasnost od sustavnih nuspojava, poglavito u dječjoj dobi. Sistemska apsorpcija je neznatna, tako da je moguća i dugotrajnija primjena u djece.

Najčešće nedoumice i strahovi

1. Smijem li djetetu davati kortikosteroid?
   Naravno, ako za to postoji indikacija. Valja ga primjenjivati uvijek ujutro, jer tako najmanje utječe na prirodni ritam lučenja vlastitih kortikosteroida djeteta.
2. Hoće li davanje kortikosteroida dovesti do smanjenja rasta mog djeteta?
   Neće, ako ga primjenjujete u propisanoj dozi i na propisan način.
3. Koliko dugo trebam davati terapiju za alergijski rinitis svom djetetu?
   Dok ima simptome. U cjelogodišnjem rinitisu može se napraviti stanka tijekom ljetnih mjeseci, kada su djeca više na zraku, a ne u kući gdje su izložena alergenima.
4. Ako dijete ima i astmu i rinitis, trebam li liječiti i jedno i drugo?
   Svakako. Nemojte podcjenjivati važnost disanja na nos za donje dišne putove (to smo objasnili na početku).

Liječenje imunoterapijom

U pomno odabranih pacijenata može se koristiti i imunoterapija koja mijenja prirodni tijek bolesti, u smislu da sprječava ili usporava razvoj daljnjih senzibilizacija, odnosno razvoj astme u pacijenata koji imaju isključivo rinitis.

Preporučuje se liječenje imunoterapijom u početku bolesti, uz senzibilizaciju na manji broj srodnih alergena, standardiziranim pripravcima koji sadržavaju od 5 do 20 mikrograma glavnog alergena. Imunoterapija je odlična metoda za liječenje djece starije od pet godina.

Može se provoditi potkožnim davanjem (SCIT) sukcesivno viših doza alergena u određenim razmacima u bolničkim uvjetima, ili ispod jezika (SLIT) standardiziranim pripravcima koji moraju biti i u 50 do 100 puta većoj dozi nego kod potkožne terapije. SLIT se može provoditi i kod kuće. Učinkovitost je podjednaka.

prim. prof. dr. sc. Željka Roje dr. med. vam stoji na raspolaganju za sva dodatna pitanja i nedoumice oko problema sa alergijskim rinitisom putem LittleDot platforme.

Upit možete poslati putem LittleDot aplikacije.

Nemate aplikaciju?

Možete je preuzeti za iOS i Android.

Za više informacija o začepljenom nosu, mogućim uzrocima začepljenog nosa, te kako ga tretirati pročitajte članak Mama, začepljen mi je nos.