UVOD
Dojenje predstavlja najbolji i najdostupniji način prevencije raznih bolesti djece i odraslih. U prvih 6 mjeseci postnatalnog života u potpunosti zadovoljava nutritivne potrebe dojenčeta. Nakon šestog mjeseca života majčino mlijeko ne zadovoljava sve nutritivne potrebe djeteta za adekvatni rast i razvoj, te je to vrijeme uvođenja nadohrane.
Europsko društvo za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu (ESPGHAN) i Američko društvo za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu (NASPGHAN), poznavajući dobrobiti dojenja za majku i dijete, promoviraju dojenje kao najzdraviju prehranu. ESPGHAN-ov komitet za prehranu stavlja u centar svojih istraživanja utjecaj dojenja na zdravlje djeteta, kao i na njegovo zdravlje u odrasloj dobi.
Slijedeće pitanje koje se nameće je vrijeme kada je potrebna nutritivna suplementacija, tj. nadohrana.
Prve dvije godine života predstavljaju „kritični prozor“ utjecaja prehrane na zdravlje. Zbog dalekosežnog utjecaja prehrane dojenčeta i malog djeteta, Svjetska zdravstvena organizacioja (WHO) i UNICEF stavljaju prehranu u tom najranijem periodu života u centar svojih interesa i djelovanja.
DEFINICIJA NADOHRANE
Prema definiciji WHO-a nadohrana ili komplementarna prehrana je prehrana sa svom krutom i tekućom hranom osim majčinog mlijeka .
Komplementarna prehrana prema ESPGHAN-u je prehrana svom tekućom i krutom hranom, osim majčinog mlijeka i dojenačke formule. Ova definicija je svakako razumljivija i prihvatljivija za zdravstvene djelatnike i roditelje.
Neki autori koriste termin „weaning foods“ umjesto termina komplementarne prehrane, što označava hranu koja bi postepeno zamjenjivala dojenje. Ova definicija nije prihvatljiva, jer naprotiv, važno je i za dijete i za majku nastaviti s dojenjem i nakon uvođenja komplementarne prehrane.
Period komplementarne prehrane je period za vrijeme kojeg se daje druga hrana ili tekućina uz majčino mlijeko.
Zbog sve veće pojave neuhranjenosti u djece u zemljama u razvoju i nerazvijenim zemljama, a debljine i poremećaja jedenja u razvijenim zemljama, WHO i UNICEF stavljaju nadohranu među prioritetne teme u prehrani dojenčadi i male djece.
Pravovremeno uvođenje komplementarne hrane važno je zbog nutritivnih i razvojnih razloga, te zbog pravovremenog prijelaza s dojenja na svakodnevnu obiteljsku hranu. Rastom dojenčeta majčino mlijeko prestaje biti dovoljan izvor energije, makronutrijenata i mikronutrijenata te se taj nedostatak mora nadoknađivati komplementarnom hranom.
Nepravovremeno uvođenje nadohrane dojenčadi i maloj djeci, može imati za posljedicu neuhranjenost, koja je odgovorna za zaostajanje u razvoju funkcija, motorike, te kasnijeg neuspjeha u školi. Isto tako doprinosi većem riziku od infekcija koje mogu dovesti i do mortaliteta. Nadohrana može biti kvalitativno ili kvantitativno nutricionistički neadekvatna. Kvaliteta nadohrane ovisi o znanju roditelja o njezinoj važnosti kao i o ekonomskim i ekološkim uvjetima u kojima dijete živi.
DOJENJE I DOHRANA
Postoje različiti stavovi pojedinih zemalja o vremenu uvođenja nadohrane kao i o njenom sastavu, jer nedostaje dovoljno znanstvenih dokaza o kratkoročnim i dugoročnim utjecajima uvođenja komplementarne hrane na zdravlje.
Godine 2001. na 54. skupštini SZO preporučila je isključivo dojenje do šest mjeseci života djeteta. Komplementarnu prehranu preporuča od šestog mjeseca života uz nastavak dojenja do druge godine.
ESPGHAN, međutim, preporuča uvođenje komplementarne prehrane najranije sa 17 tjedana, ali ne kasnije od 26. tjedna. Također naglašava da se optimalno vrijeme uvođenja komplementarne prehrane može razlikovati od zemlje do zemlje. Razlike i nesuglasice u praksi pojedinih zemalja posljedica su još uvijek manjkavih znanstvenih dokaza iz razvijenih zemalja, na kojima se temelje gore spomenute preporuke. Nesuglasice se odnose na prednosti, odnosno manjkavosti uvođenja komplementarne prehrane u razdoblju od 4-6 mjeseci , ili nakon 6 mjeseci života, uz pretpostavku dotadašnjeg isključivog dojenja.
Od provedenih znanstvenih istraživanja dostupne su randomizirane studije iz zemalja u razvoju i opservacijske studije iz razvijenih zemalja. U nerazvijenim zemljama isključivo dojenje nadoknađuje nedostatak čiste, pitke vode, kao i nedostatak ostale krute hrane. Zbog socioekonomskih prilika u industrijski razvijenim zemljama, zaključci randomiziranih studija iz zemalja u razvoju teško se mogu primijeniti na djecu iz razvijenih zemalja Europe.
S druge strane, rezultati nekih opservacijskih studija ukazuju da nema razlike u rastu dojenčadi koja su hranjena isključivim dojenjem kroz 3-4 mjeseca u odnosu na onu dojenčad koja su isključivo dojena 6 mjeseci. Međutim, postoji izvjesna povezanost između duljeg perioda isključivog dojenja i manjeg pobola od infektivnih bolesti probavnog sustava. Razlike u pobolijevanju od respiratornih infekcija kao i atopijskog dermatitisa nisu dokazane. Stoga je u zemljama u razvoju bitno produžiti dojenje i nakon uvođenja komplementarne prehrane. U Europi gdje je pobol od zaraznih bolesti nizak, preporučena duljina dojenja nakon uvođenja komplementarne prehrane nije strogo definirana. Stav je da treba nastaviti dojenje onoliko dugo koliko to majka i njezino dijete žele. Pri tome moraju se uzeti u obzir nutritivni i psihosocijalni probitci dojenja. WHO preporučuje nastavak dojenja u trajanju od najmanje dvije godine, dok Američka akademija za pedijatriju preporučuje nastavak dojenja najmanje godinu dana.
Vrijeme uvođenja komplementarne prehrane može biti upitno kod one dojenčadi čije su majke pothranjene ili su na restriktivnoj dijeti, te veganskoj ili makrobiotičkoj prehrani. Postavlja se pitanje da li njihovo mlijeko zadovoljava sve djetetove potrebe u prvih 6 mjeseci života. Postoje dokazi da je sastav majčinog mlijeka u pothranjenih majki ili kod onih koje su na restriktivnim dijetama zadovoljavajući što se tiče omjera proteina, masti i ugljikohidrata, ali je upitna količina njihova mlijeka. Kod onih koje su na veganskoj i makrobiotičkoj prehrani, postoji opasnost manjka nekih vitamina, naročito A i D, joda, nekih masnih kiselina, a zbog mogućeg deficita vitamina B12 postoji rizik od razvoja teških megaloblastičnih anemija i neuroloških poremećaja.
Stoga je data preporuka da majke dojilje, koje su isključivo na veganskoj prehrani, koriste suplementaciju vitamina B12. Rizik je još i veći, ako i komplementarna hrana za to dijete ne sadrži bjelančevine životinjskog porijekla. U nekim studijama uočeno je da su dojenčad majki, koje su hranjene veganskom ili makrobiotskom prehranom, zbog nedostatka kalorija, proteina, vitamina B12, vitamina D, riboflavina i kalcija, zaostajala u rastu i psihomotornom razvoju.
VRIJEME PRVOG UVOĐENJA KOMPLEMENTARNE HRANE
Neke studije ukazuju da se u nekim zemljama Latinske Amerike prerano uvodi komplementarna prehrana u obliku čajeva, što ima za posljedicu skraćenje dojenja. Ista studija ukazuje i na probleme kasnijeg uvođenja nadohrane, npr. u dobi od deset mjeseci.
I dok postoji relativno jasan stav o vremenu uvođenja komplementarne prehrane kao takve, pravi trenutak za uvođenje pojedinih namirnica u jelovnik dojenčeta nije još znanstveno konkretno definiran. Stoga je praksa uvođenja pojedinih namirnica različita od zemlje do zemlje. Većina zemalja ne preporučuje kravlje mlijeko prije dvanaestog mjeseca života, dok Danska, Švedska i Kanada smatraju da se ono može uvesti između devetog i desetog mjeseca. Vrijeme uvođenje ribe ili jaja (bjelanjak) također se značajno razlikuje od zemlje do zemlje. Neke ih uvode već od četvrtog do šestog mjeseca, a druge čekaju devet do dvanaest mjeseci.
BIOLOŠKI I RAZVOJNI ASPEKTI KOMPLEMENTARNOG HRANJENJA – FIZIOLOŠKO I NEUROLOŠKO SAZRIJEVANJE
Dostupne znanstvene činjenice ukazuju na dostatnu zrelost bubrežnog i probavnog sustava za metaboliziranje prehrambenih sastojaka komplementarne prehrane od četvrtog mjeseca života. S druge strane, uvođenje krute hrane u prehranu, te prelazak s prehrane s visokim udjelom masti na prehranu s visokim udjelom ugljikohidrata, rezultira ubrzanom enzimatskom maturacijom probavnog sustava. Dakle, sazrijevanje probavnog sustava povezano je s prehranom djeteta.
Što se tiče neurološkog razvoja, a samim time i razvoja motoričkih vještina neophodnih za mogućnost jedenja krute hrane, poznato je da djeca u dobi od prosječno šest mjeseci, mogu uz potporu sjediti i gornjom usnom pokupiti hranu sa žlice. S osam mjeseci razvijaju dovoljnu pokretljivost jezika što im omogućava žvakanje i gutanje većih porcija komadića krute hrane. S devet do dvanaest mjeseci većina dojenčadi posjeduje motoričke vještine potrebne za samostalno jedenje, te pijenje tekućine iz standardne čaše koristeći se s obje ruke. Bitno je uzeti u obzir da uvođenje krute hrane nakon desetog mjeseca života povećava rizik za kasnije poteškoće u hranjenju.
NUTRITIVNI ASPEKTI
Među europskom dojenčadi nedavno su otkriveni različiti uzorci somatskog rasta. Uočeno je, da isključivo dojena dojenčad u dobi od 3 mjeseca života, prema do tada važećim krivuljama rasta, pokazuju tipično usporavanje rasta u usporedbi s rastom dojenčadi koja su hranjena formulom. Zbog toga je SZO nedavno objavila nove standarde rasta koji se temelje na krivuljama rasta isključivo dojene zdrave dojenčadi.
Brži rast dojenčadi hranjene formulama u odnosu na isključivo dojenu dojenčad mogao bi ukazivati na mogućnost ranijeg uvođenja ostale komplementarne prehrane. Prema definiciji SZO, formule zapravo spadaju u neku vrstu komplementarne prehrane. Stoga, ne možemo govoriti o novom uvođenju komplementarne prehrane, već o nastavku ili nadogradnji komplementarne prehrane. No, SZO se pribojava da bi razlike u preporukama o vremenu uvođenja komplementarne hrane za isključivo dojenu dojenčad ili onu koja su hranjena formulom mogle dodatno zbuniti zdravstvene djelatnike, a time i roditelje. Stoga u posljednjim svojim preporukama ne navode se razlike o vremenu uvođenja komplementarne hrane između dojenčadi koja su isključivo dojena, u odnosu na onu, koja su hranjena formulom.
Činjenica je da su koncentracije pojedinih mikronutrijenata, prije svega željeza i cinka, veće u formulama, u odnosu na majčino mlijeko. Stoga bismo mogli zaključiti da bi kod isključivo dojene dojenčadi bilo poželjno ranije uvesti komplementarnu prehranu zbog povećane potrebe za mikronutrijentima. Tako postoje preporuke da bi kod isključivo dojene dojenčadi, a zbog povećane potrebe za željezom i cinkom bilo dobro ranije uvesti meso u prehranu.
Manjak cinka posebno se može očekivati kod dismaturusa, prematurusa i dojenčadi čije su majke imale lošiju prehranu tijekom trudnoće, te je stoga došlo do nedovoljnog intrauterinog pohranjivanja cinka u jetri. Ima studija koje govore da na koncentraciju cinka u majčinom mlijeku, malo utjecaja ima koncentracija cinka u majke, kao i unos cinka. Gibson i drugi navode da se od devetog do jedanaestog mjeseca života više od 90% potreba za željezom i cinkom mora unijeti komplementarnom prehranom (mesom). Poznato je, da prolongirano dojenje uz izostanak uvođenja komplementarne hrane (mesa) utječe na lošiji status željeza u organizmu dojenčeta. Fitati i bioraspoloživost željeza u žitaricama također ima utjecaj na status željeza i cinka. Bioraspoloživost željeza iz žitarica poboljšava askorbinska kiselina.
UNOS MLIJEKA TIJEKOM PERIODA KOMPLEMENTARNE PREHRANE
Paralelno s uvođenjem komplementarne prehrane preporučljivo je nastaviti s dojenjem. Ukoliko dojenje više nije moguće preporuča se nastaviti prehranu dojenčeta s formulom. U većini zemalja unos kravljeg mlijeka ne preporuča se prije navršenih dvanaest mjeseci. Razlog tome je povezanost između uvođenja kravljeg mlijeka u prehranu dojenčeta i manjka željeza. Uzrok anemije jesu mikroskopska krvarenja u tankom crijevu koja nastaju zbog preranog uvođenja kravljeg mlijeka u prehranu. No, Kanada, Švedska i Danska, smatraju da je uvođenje kravljeg mlijeka prihvatljivo s navršenih devet do deset mjeseci.
Unos kravljeg mlijeka može biti odgovoran za brži rast, razvoj povišenog krvnog tlaka, a može biti i rizični čimbenik za debljinu. Obrano mlijeko, bez obzira na manju kalorijsku vrijednost i pandemiju debljine, nije preporučljivo za djecu čak do treće godine života.
UČINCI KOMPLEMENTARNE PREHRANE
Rast
Zbog manjka znanstvenih dokaza teško je zaključiti koji je neposredni utjecaj komplementarne prehrane na sam rast dojenčeta, odnosno utjecaj pojedinih namirnica na rast. Dokazana je povezanost između uvođenja komplementarne prehrane i težine djeteta. Uočeno je u praksi, da se kod dojenčadi veće tjelesne težine, ranije uvodi kruta hrana. No, odluka o vremenu uvođenja komplementarne prehrane trebala bi se temeljiti na dobi djeteta, a ne na njegovoj težini.
Udio masti u prehrani dojenčeta trebao bi zadovoljiti njegove energetske potrebe. U istraživanju koje je provedeno u 19 zemalja Centralne i Južne Amerike, dokazano je, da dojenčad čija je prehrana sadržavala manje od 22% masnoća, pokazivalo je smanjeni rast. Nasuprot tome, preveliki unos energetski bogate hrane može rezultirati 2 do 3 puta većim rizikom za razvoj debljine u školskoj dobi. Udio proteina od 16% ili više u komplementarnoj prehrani, u dobi od 8 do 24 mjeseca života, rezultira kasnijim razvojem debljine. Ta se korelacija nije pronašla kada je unos proteina bio manji od 15%.
Neurološki razvoj
Mnoge su studije pokazale da je dojenje povezano s boljim neurološkim razvojem, ali je teško odrediti uzročno posljedičnu vezu zbog mnogih posrednih čimbenika. Kritični period u kojem određene prehrambene tvari imaju utjecaj na sazrijevanje korteksa je nepoznat. Današnji izazovi su kako nutrijenti utječu na moždane strukture, funkciju i na ponašanje (brain-effects). Na tome bi trebalo temeljiti preporuke za prehranu. Bilo bi dobro poznavati vrijeme kada se s obzirom na neurogenezu i sinapsogenezu trebaju dati hranjive tvari koje bi, manje ili više, bile bitne za normalni rast neurona i razvoj mozga. U proteklih 25 godina nije se došlo do bitnijih spoznaja. I dalje je poznat povoljni učinak željeza, joda i cinka na razvoj mozga. U novije vrijeme, potvrđen je pozitivan učinak docosahexaenoične kiseline (DHA), kolina i vitamina B12.
Postoje dokazi da prehrana dojenčeta s povećanim udjelom DHA, kojom je posebice bogat žumanjak jajeta, u razdoblju od šestog do dvanaestog mjeseca života rezultira boljom oštrinom vida. To predstavlja indirektni dokaz utjecaja DHA na razvoj korteksa dojenčeta. Također je otkriveno da povećani udio LC-PUFA (sastojak plave ribe), u komplementarnoj prehrani dovodi do porasta koncentracije DHA u organizmu, te na taj način utječe na pojačani razvoj korteksa dojenčeta. Ove studije ukazuju na mogući utjecaj komplementarne prehrane na razvoj kognitivnih funkcija. Daljnjim bi istraživanjima bilo potrebno utvrditi da li taj utjecaj ostaje trajno, te da li je on ograničen samo na vizualni korteks ili ima učinka i na ostale kognitivne funkcije.
U studiji Morgana dokazano je da uvođenje bijelog ili crvenog mesa u sastav komplementarne prehrane u razdoblju od četvrtog do šesnaestog mjeseca života ima pozitivni učinak na psihomotorni razvoj. Izračunato je da prosječno povećanje unosa mesa od 2,3 g/dan rezultira porastom za 1 bod na Bayleyevom indeksu psihomotornog razvoja. U istraživanju Krebsa dokazano je da uvođenje mesa kao prve komplementarne namirnice u razdoblju od petog do sedmog mjeseca, rezultira bržim psihomotornim razvojem u odnosu na dojenčad hranjenu žitaricama ili mahunarkama obogaćenima željezom. Razlog tome je činjenica da je meso bogatije mikronutrijentima, kao što su željezo i cink te arahidonskom kiselinom (glavna LC-PUFA), čiji su pozitivni učinci na neurokognitivni razvoj poznati.
Iako nema stvarnih dokaza da umjereni manjak željeza i smanjeni unos LC-PUFA ima nepovoljni utjecaj na neurološki razvoj, ESPGHAN smatra da je poželjno u komplementarnoj hrani koristiti dobre izvore željeza kao što je meso i LC-PUFA kojom je bogata plava riba.
Uvođenje komplementarne hrane i razvoj alergije
Zbog porasta atopijskih bolesti u djece, nameće se pitanje unosa visoko alergogenih namirnica (jaja, ribe, orasi i plodovi mora) u prehranu dojenčeta i njihov utjecaj na prevenciju atopije. Dokazano je da je rano uvođenje (prije četvrtog mjeseca života), više od četiri vrste namirnica, povezano s povećanim rizikom za razvoj atopijskog dermatitisa u dojenačkom periodu, pa čak i do desete godine života. S druge strane, odgađanje uvođenja alergogenih namirnica kod dojenčadi koja imaju povećani rizik za razvoj atopije, nema učinka na prevenciju razvoja tih bolesti. Zaključno, može se reči, da je najbolja prevencija za razvoj atopijskih bolesti isključivo dojenje u prvih četiri do šest mjeseci života.
Izbjegavanje alergena u prehrani majke u tijeku trudnoće ne smanjuje rizik od pojavnosti alergijskih bolesti. Isto tako nema uvjerljivih dokaza da prehrana majke tijekom dojenja ima dugoročni preventivni učinak za pojavu atopijskih bolesti u djece.
Meta analiza provedena u Nizozemskoj pokazuje da dojenje ima pozitivan učinak na prolazne pojavnosti atopijskog dermatitisa, piskanja i astme u djetinjstvu. U istoj meta analizi uočeno je da su djeca, koja su bila dojena manje od 3 mjeseca, imala veći rizik za razvoj dijabetesa tip I kasnije u životu.
Međutim, Američko društvo za alergologiju, astmu i imunologiju predlaže da se za dojenčad s visokim rizikom za razvoj atopijskih bolesti odgodi uvođenje mlijeka i mliječnih proizvoda do 12 mjeseci, jaja do 24 mjeseca, kikirikija, oraha, ribe, plodova mora čak do 3. godine života. Postavlja se pitanje dobrobiti, odnosno štetnosti ovakvih preporuka, jer zbog smanjenog unosa ribe, time i LC-PUFA -e, može doći do negativnog utjecaja na kognitivni i neurološki razvoj djeteta. Studija Poolea i drugih ukazuje da unos žitarica nakon 6-og mjeseca života može povećati rizik od razvoja alergije na pšenično brašno.
Kardiovaskularne bolesti
Kada govorimo o unosu komplementarne hrane i njezinom kasnijem utjecaju na bolesti kardiovaskularnog sustava, poznata je činjenica da je raniji unos natrija povezan s razvojem povećane osjetljivosti za slano i s povećanim krvnim tlakom već u djetinjstvu.
Veći unos LC-PUFA-e, koji se dobiva uvođenjem plave ribe u komplementarnom periodu, dovodi do smanjenja sistoličkog krvnog tlaka.
Kritični prozor u komplementarnom periodu, gdje bi povećani unos proteina mogao imati utjecaja na krvni tlak, nije poznat, no postoje naznake da bi taj najosjetljiviji period mogao biti od šestog do osamnaestog mjeseca života.
Celijakija
U meta analizama Norrisa, Klementa i Akobenga govori se o povezanosti kroničnih upalnih bolesti crijeva i dojenja. U 6 opservacijskih studija potvrđuje se zaštitna uloga dojenja na razvoj celijakije. Rizik od razvoja celijakije bio je izrazito smanjen u djece koja su za vrijeme uvođenja glutena bila dojena. Međutim dojenje ne štiti u potpunosti od nastanka celijakije, već može odgoditi početak pojave simptoma. Norris i drugi dokazali su da uvođenje glutena u prehranu do trećeg mjeseca života ili nakon sedmog mjeseca, u genetski predisponiranih osoba, čini povećani rizik za razvoj celijakije i dijabetes melitusa tip 1.
Zubni karijes
Unos šećera je rizični čimbenik za karijes. Saharoza je najveći kariogeni šećer, jer može formirati glukane koji omogućuju bakterijsku adheziju na zubima i ograničavaju difuziju kiseline u plaku. Preporuča se izbjegavanje čestog konzumiranja sokova ili drugih pića koje sadrže šećer. Savjetuje se da dijete ne spava s bočicom, a jednako tako treba ograničiti kariogenu hranu i održavati zubnu higijenu.
Premda različita hrana može sadržavati spore bakterije Clostridium botulinum-a, uzimanje meda najčešće se povezuje s botulizmom. Med ne treba u prehranu uvoditi prije dvanaestog mjeseca osim, ako spore nisu bile inaktivirane visokim tlakom i visokom temperaturom što se koristi u industriji.
Odabir namirnica
Nije bitno da li se dohrana započinje voćem, povrćem , tj. jabukom, mrkvom, rižom ili krumpirom. Bitno je da se dohrana ne uvodi prije navršenog četvrtog mjeseca, te da se u prehranu uvodi postupno, jedna po jedna namirnica. S kojom namirnicom započinjemo ovisi o prehrambenim navikama obitelji. Važno je znati da se dijete rađa s većom sklonošću prema slatkoj i slanoj hrani, a s prirodnom odbojnošću prema gorkom i ljutom okusu. Stoga je potrebno uporno nuđenje hrane koja nije slatka ni slana, a prihvaćanjem takve hrane biti će manja sklonost pretilosti i hipertenziji. Neke namirnice mnogo češće uzrokuju imunološki posredovane reakcije preosjetljivosti. To su mlijeko, riba, bjelance jajeta, školjke, gluten, soja, kikiriki i jezgričavo voće. Ranije preporuke bile su usmjerene na kasnije uvođenje tih namirnica u obitelji gdje postoji sklonost alergiji. Velike prospektivne studije govore upravo suprotno – odgođeno uvođenje tih namirnica u prehranu, posebice ako dojenče nije više na majčinom mlijeku, povećava rizik od nastanka alergije. Preventivnu ulogu u nastanku alergije ima jedino isključivo dojenje kroz četiri do šest mjeseci djetetova života. Odgađanje početka dohrane nakon navršenog šestog mjeseca života ne sprječava, već naprotiv može doprinjeti nastanku alergije. Eliminacija alergenih namirnica u trudnoći, dojenju ili dojenčadi nakon šest mjeseci života nema znanstvenih dokaza za pojavnost alergije bez obzira da li postoji ili ne pozitivna alergijska predispozicija. Kasnije uvođenje žitarica koje sadrže gluten, posebice ako ono nije više na majčinom mlijeku, ne sprječava celijakiju a niti alergiju na gluten. Stoga je preporučljivo postupno i polagano uvodjenje glutena u prehranu od četvrtog do šestog mjeseca života uz uvjet da je dojenče na majčinom mlijeku.
ZAKLJUČAK
Malo je znanstvenih dokaza koji bi zasigurno osigurali ispravnost smjernica o uvođenju komplementarne hrane i njezinom utjecaju na pojavnost bolesti u kasnijem životu. To bi trebao biti cilj budućih istraživanja.
U istraživanju provedenom u SAD-u 2007. godine zaključeno je da je najbolja privikavanje dojenčeta na komplementarnu hranu dodavanje raznolikog voća i povrća u glavni obrok, ali i između obroka. Ukoliko osiguramo veliku raznolikost u boji i okusima voća i povrća, dijete će prije prihvatiti ponuđenu hranu, ali i nove još neotkrivene okuse. Vrijeme od petog do desetog mjeseca života smatra se najboljim periodom za prihvaćanje različitih okusa i tekstura hrane.
Preporuka o isključivom dojenju kroz prvih šest mjeseci života, te nastavku dojenja za vrijeme uvođenja komplementarne prehrane važno je za rast i razvoj dojenčeta. Nastavak dojenja pridonosi daljnjem moduliranju probavnog trakta u djece, što ima dalekosežne posljedice na zdravlje.
ESPGHAN preporučuje uvođenje komplementarne prehrane najranije sa 17 tjedana, ali ne kasnije od 26. tjedna.
– Važna je dob, fiziološka, imunološka i neuromotorna zrelost dojenčeta, a ne njegova tjelesna težina.
– Prerano uvođenje komplementarne hrane može biti odgovorno za povišenu tjelesnu težinu u periodu dojenčeta, a i kasnije.
– Redoslijed uvođenja pojedinih namirnica manje je važan.
– Visoko proteinska hrana između 8. – 24. mjeseca života predstavlja rizik za povišenu tjelesnu težinu i povišeni krvni tlak, te se preporuča unos proteina oko 15% od ukupno potrebnog kalorijskog unosa.
– Preporuča se unos masnoća iznad 25% od ukupnog kalorijskog unosa.
– Unos LC-PUFA (plava riba) i DHA (žumanjak) ima utjecaja na kognitivni razvoj.
– Unos mesa u prehranu dojenčadi iznad 9. mjeseca života.
– Unos žitarica s različitim sadržajem fitata ima mali utjecaj na status Fe i Zn.
– Kravlje mlijeko ne bi trebalo uvoditi u prehranu prije 12-og mjeseca.
– Kod isključivog dojenja kroz 6 mjeseci života nije opravdano odgađanje uvođenja alergenih namirnica, jer uvođenje tih namirnica kasnije može povećati rizik za razvoj atopijskih bolesti posebice ako u tom vremenu dojenče nije više na prsima.
– Uvođenje glutena između 4. i 6.mj postupno i polagano , ali uz preporuku da je dojenče još na prsima.
– Veganska i makrobiotska prehrana ne preporuča se u dječje doba.
– Preporuča se davanje komplementarne hrane bez dodatka šećera i soli jer tako ne pojačavamo predispoziciju za slano i slatko.
– Prehrana bogata voćem u ranom djetinjstvu može imati zaštitnu ulogu od obolijevanja raka u odrasloj dobi.
– Prehrana bogata povrćem, voćem i mliječnim proizvodima u dječjoj dobi može imati povoljan utjecaj na krvni tlak tijekom djetinstva i adolescencije.
Na temelju gore navedenih preporuka, Hrvatsko društvo za dječju gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu, dalo je slijedeće preporuke za prehranu zdrave dojenčadi:
1. Zdravom dojenčetu treba omogućiti isključivo prirodnu prehranu (majčino mlijeko) do šestog mjeseca života te uz dohranu nastaviti dojiti i nakon djetetove navršene prve godine.
2. Ako dijete nije na prirodnoj prehrani preporuča se dojenačka formula
3. Kravlje mlijeko kao osnovni mliječni napitak ne preporuča se u prvih 12 mjeseci, no u malim se količinama može dodavati i ranije u hrani za dohranu.
4. Vremenski okvir za početak dohrane je između 17. i 26. tjedna života.
5. Namirnice za dohranu treba uvoditi postupno i pojedinačno.
6. Odgađanje početka dohrane zdrave dojenčadi i nakon šestog mjeseca života ne sprječava alergiju ni kronične bolesti poput celijakije, pa stoga nije opravdano. Isto vrijedi za namirnice s alergenim potencijalom (mlijeko, riba, jaja , gluten..) te za zdravu djecu s pozitivnom atopijskom predispozicijom ili bez nje.
7. Nema dokaza da eliminacija alergene hrane iz prehrane trudnica i dojilja pridonosi sprječavanju atopijskih bolesti u njihove djece, te se stoga ne preporuča, uz moguću iznimku atopijskog dermatitisa. Ta se uputa odnosi samo na zdravu dojenčad, s pozitivnom atopijskom anamnezom ili bez nje.
8. Dojenački pripravci na bazi soje nisu namijenjeni prehrani zdrave djece i nemaju preventivni učinak na alergije i ne preporučuju se.
Ovim preporukama može se dodati i slijedeće:
1. Komplementarna prehrana treba pokrivati 90 % potreba za željezom dojenog djeteta.
2. Komplementarna prehrana kod djece s povećanim rizikom od alergija treba biti uvođena u intervalima u razmaku od 1 tjedan i treba pratiti potencijalne alergijske reakcije.
3. Namirnice s niskim alergijskim potencijalom su mrkva, krumpir, tikvice, banana…
4. Uvođenje ribe i jaja u djece sa alergijskom predispozicijom poslije prve godine života.
5. Med uvesti nakon prve godine života.
6. Djeca na vegetarijanskoj prehrani trebaju unositi minimalno 500 ml majčinog mlijeka ili dojenačke formule. S obzirom na moguće deficite osnovnih nutrijenata kod djece na vegetarijanskoj prehrani preporuča se redovita medicinska kontrola takve djece.
U zemljama u razvoju oko 1/3 djece mlađe od pet godina je pothranjeno, a znatno je više onih koji imaju manjak jednog ili više mikronutrijenata. Najnoviji podaci pokazuju da više od polovice dojenčadi dobi od 6-9 mjeseci uz dojenje imaju i dohranu, a oni koji su dojeni u dobi od 20-23 mjeseci starosti, samo njih 39% ima dohranu.
WHO procjenjuje da u zemljama u razvoju i onima s niskim bruto nacionalnim dohotkom od petero djece, dvoje ima usporeni rast i razvoj zbog neadekvatne dohrane.
Kvantitativno i kvalitativno neodgovarajuća dohrana u tom periodu je odgovorna za neadekvatan rast, razvoj i učestalije infekcije pa i povišeni postotak i smrtnosti. UNICEF stoga smatra da je potrebno poboljšati prehranu djece u prve dvije godine života.
Dojenje i nakon šest mjeseci treba dati djetetu više od polovine prehrambenih potreba, a od 12. -24. mj života svega jednu trećinu, ostalo se treba namiriti iz odgovarajuće dohrane.
Niska kvaliteta dohrane u zemljama u razvoju predstavlja rizik za pothranjenost i pridružene bolesti i poremećaje. Često se dohrana uvodi prerano ili prekasno. Nekvalitetna dohrana može umanjiti stvaranje mlijeka, što će rezultirati smanjenjem i dobrobiti samog dojenja.
Stoga UNICEF predlaže:
– Globalnu strategiju za poboljšanje komplementarne prehrane za dojenčad i malu djecu.
– Prvi korak – poboljšanje prehrambene adekvatnosti dohrane, uvažavajući moguće razlike izmedju ruralnih i urbanih područja, no među svom djecom lokalno dostupna hrana trebala bi imati prioritet.
– Drugi korak – da se svoj ugroženoj djeci (oni koji nisu dojeni, djeci iz vrlo siromašnih obitelji, djeci s HIV infekcijom, pothranjenoj djeci ili djeci koja žive u izvanrednim uvjetima) osigura pomoć u hrani, mikronutrijentima i lipidima.
– Treći korak – usmjeren na obrazovanje majki, ali i cijelog zdravstvenog i društvenog okruženja.
– Četvrti važan korak – osigurati potporu zemljama u razvoju kako bi one na nacionalnoj razini poštivale Međunarodni pravilnik o marketingu nadomjestaka za majčino mlijeko, a da dohrana i sveokupna prehrana djece mlađe od dvije godine bude u skladu sa međunarodnim stručnim preporukama. U tome je neophodna kontinuirana edukacija zdravstvenih djelatnika.
LITERATURA
1. World Health Organization. The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding: Report of an Expert Consultation. Geneva: WHO; March 28–30, 2001.
2. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:99–110.
3. World Health Organization. Global strategy on infant and young child feeding. Geneva: World Health Organization; 2001.
4. Garcia de Lima Parada CM, et al. Complementary feeding practices to children during their first year of life. Rev Latino-am Enfermagem 2007; 15(2):282-9.
5. Krebs NF, Hambidge MH. Complementary feeding: clinically relevant factors affecting timing and composition. Am J Clin Nutr 2007;85(suppl):639S–45S.
11
6. Rosales FJ, Zeisel SH. Perspectives from the symposium, The Role of Nutrition in Infant and Toddler Brain and Behavioral Development. Nutr Neurosci. 2008 June ; 11(3): 135–143.
7. Kramer MS, Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation or both, for preventing or treating atopic disease in the child. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD000133
8. Kolaček S.i sur. Prepopruke za prehranu zdrave dojenčadi: stavovi HD za dječju gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu.Paediatr Croat 2010;54:53-56.
9. Koletzko B. (ed): Pediatric Nutrition in Practice.Basel, Karger, 2008, pp 102-105.
10. ESPGHAN Committee on Nutrition: Carlo Agostoni, Tamas Decsi, Mary Fewtrell, Olivier Goulet, Sanja Kolacek, Berthold Koletzko, Kim Fleischer Michaelsen, Luis Moreno, John Puntis, Jacques Rigo, Raanan Shamir, Hania Szajewska, Dominique Turck, and Johannes van Goudoever. Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110.
11. WHO Multicentre Growth Reference Sttudy Group: Assessmrntt of differences in linear growth among populations in the WHO Multicentre Growth Reference Study. Acta Paediatr Suppl 2006;450:56-65.
12. http://www.who.int/nutrition/topics/complementary_feeding/en/index.html
Proširite znanje o temi za zdravlje Vašeg djeteta
